引言

随着医疗行业的快速发展和患者需求的日益提高，护理质量的持续改进成为医院管理的核心任务之一。XX医院拟于2024年进行医院等级评审三甲复评，针对全院护理质量持续改进需求，5月-8月本公司项目部邀请国家级著名护理评审专家XX老师到该院进行现场指导和培训，公司项目部多位内审员根据专家指导意见进行多轮督导和培训，持续整改后的效果如下：

一、第一轮指导：全面梳理问题

2024年5月XX日我司项目部内审员冯老师、孙老师邀请国家级著名护理评审专家XX老师，对该院护理部、消化内科、新生儿科、手术室、消毒供应室、普外科开展多维度护理专项指导，具体指导内容如下：

（一）护理部

1、护理人员分析

（1）床护比未达到医院等级评审实施细则要求，但医院床位使用率只有60%，建议分析中体现床位使用率。

（2）建议增加护患比、临床护理岗位护士占比、职称比例、学历比例等分析。

2、人力资源调配

（1）调配流程图：流程不清晰，建议重新画图，要体现白班、夜班、节假日分别怎么调配。

（2）人员调配要有年度汇总表。

3、护士长考核

（1）护士长考核还未落实，建议一年考核一次，考核结果交财务科，纳入绩效分配。

（2）考核标准：科研和教学培训分值过高，建议降低分值。

4、护士岗位管理办法：建议临床一线护士和临床非一线护士合并统计，不分开统计。

5、绩效考核方案（草案）：

（1）建议实行奖励制，不实行扣分制。

（2）基础绩效（基本工资、学历、职称、岗位津贴、工龄补贴等）比例过高，建议减少至30%，其他绩效占70%（包括工作量、工作质量、满意度）。

6、培训

（1）护理人员在职教育培训与考评制度：部分内容属于方案的内容，建议重新梳理制度和方案。

（2）规范化培训师资培养方案及计划、新入职护士培训方案及计划：方案和计划属于不同的内容，应分开制定。

（3）2024年分层培训计划

a、高年资护士培训次数多，低年资护士培训次数少，建议调整。

b、无集中培训，建议适当增加几次集中现场培训。

c、未进行网络自学培训的处理措施要在方案或制度中体现。

d、缺培训年度总结，需补充，内容包括参培率、考核率、合格率、存在的问题、改进措施等。

7、机动库护士培训

（1）机动库护士培训单列计划，不建议与护士分层培训计划在同一张表上。

（2）培训内容和课时过少，建议增加急诊急救和危重患者护理措施等内容的培训。

（3）机动库护士培训可以集中在一天内完成，也可以每个季度培训一次。

8、护理质量与安全管理

（1）质量与安全管理架构图：建议添加质控人员花名册。

（2）护理质量反馈表：建议增加检查项目的分析。

（3）如有普遍存在的问题，护理部要牵头整改。

9、不良事件管理

跌倒案例分析：不规范，无现状把握、原因分析和改进记录，建议重新整理。

10、护理查房记录

（1）讨论要有中心，不能发散式发言，要围绕查房的目的和存在的问题。

（2）要有护理新进展的内容，包括国内外最新指南，以及专业杂志上的新观点。

（3）注意选择的病例要有查房的意义。

11、疑难病例讨论记录

（1）发言无层级体现，发言的护士应注明层级，从低年资到高年资发言。

（2）糖尿病患者的营养问题建议请营养师和内分泌科护士参与讨论。

（3）注意护理难点要有针对性，是否是真的疑难点。

（4）医院疑难病例和危重病例少，可以两个月讨论一次。

12、优质护理是医院等级评审实施细则中护理部分很重要的一部分，故需严格落实。

（1）优质护理服务计划

a、第6点：与标题不符，未体现优化服务流程的内容。

b、第12点：考核不属于计划，考核内容应写入方案中。

c、第9点、第13点：责任制整体护理内容重复，建议整合。

d、计划需重新修改，建议参考《进一步改善护理服务行动计划》。

（2）优质护理总结

a、要有亮点和成效的体现。

b、要有支撑资料，如表扬信、锦旗、上级表彰等的图片。

c、要有数据体现，如跌倒的下降情况、患者满意度的提高情况。

d、注意总结要与计划对应。

13、护理制度

（1）缺目录，建议增加。

（2）护理核心制度不需要单独成册，建议放在护理制度汇编的最前面。

（3）分级护理流程图：未体现护士主动报告医生的流程，需完善。

13、护理质量考核指标：负责人要了解全国及全省护理质量指标的中位数，对异常指标要单独分析和改进。

（二）消化内科

1、绩效方案：工作量、工作质量、患者满意度、护理难度体现不明确，建议重新讨论。

2、不良事件无讨论分析，需补充完善。

3、护理质量与安全管理

（1）护理质量与安全管理小组13名成员，数量过多，建议设3-5名成员。

（2）护士长应负责1-2项质量管理。

（3）无质量管理小组工作职责，需补充。

（4）针对突出的质量问题无分析改进，如3月的责任制整体护理得分率低，为87%，应分析原因、制定改进措施，体现PDCA循环。

4、优质护理：

（1）优质护理实施方案

a、注意方案要能落实，如“改善患者饮食条件”无法落实，不建议写入方案中。

b、方案未体现专科特色。

c、建议用台账的形式体现。

（2）优质护理措施的落实缺支撑材料，支撑资料包括图片、患者满意度、上级表彰、评优评先、表扬信、锦旗等。

（三）新生儿科

1、奶瓶不能在配奶间清洗，应在洗奶瓶间清洗。

2、洗奶瓶间未使用的窗户不能使用一次性治疗巾遮挡，应安装玻璃或者用婴儿画遮挡。见下图：

3、心肺复苏：流程错误，应先清理呼吸道，再胸外按压；按压深度未回答正确，应是1.5厘米。

4、无入科培训计划，需完善；入科培训计划包括培训课程和课时数。

5、制度：建议增加目录。

6、病人登记本：患儿外出检查要登记。

7、新生儿的全部用药都要记录在护理记录单上。

8、缺清洁员岗位职责，需完善。

9、建议新生儿科资料单独组卷，不与儿科的资料一起组卷。

（四）消毒供应室

1、应急预案：

（1）补充应急处理流程图。

（2）应急预案内容少，建议核对内容是否齐全，并补充完善。

2、岗位说明书和岗位职责资料重复，建议使用岗位职责。

3、无菌物品存放区不能一周开展一次质量检查，需每天进行质量检查。

4、现场流程：一次性无菌物品发放流程逆向，不符合院感要求，是扣分点。

5、消毒供应室对新生儿科奶瓶清洗、口腔科器械清洗要进行监管。

（五）手术室

1、无菌包检查记录表：对表格中无问题的空格要做标记，标记的符号自行规定。

2、制度

（1）制度要注明修订日期。

（2）制度不能与预案装订在一起，建议分别装订。

3、护理质控登记本与设备检查记录的内容重复，建议将两个登记表合并。

4、《四川省三级综合医院等级评审标准实施细则(2023年版)》条款讲解：

（1）内容分为四个方面：1制度、职责、应急预案；2质量与安全；3预案的培训与演练；4仪器设备管理。

（2）注意制度要具备可操作性，格式要统一，杜绝错别字。

（3）质量与安全管理：管理小组要有分工和职责；要有监测计划；要有检查、分析和改进。

（六）普外科

1、排班表：N0级护士管理危重病人，与护士的能级不匹配，应由N2及以上级别护士负责护理危重患者。

2、危急值：

（1）建议将危急值报告时间改到首列。

（2）危急值患者的处理和用药要体现在护理记录单上。

3、培训：

（1）培训计划：

a、分层培训体现不充分，未与层级匹配，如：教学、质控培训N0、N1级护士不需要参加，主要针对N3级护士培训。

b、专业培训内容过少，应以专业培训为主。

c、培训方式应多样化，包括集中讲课、自学、视频、床旁教学，注意对自学要进行监督。

（2）缺年度培训总结，注意要有数据做支撑，对存在的问题要分析原因、制定改进措施。

4、不良事件：

（1）鱼骨图要圈出要因（3-5点）。

（2）措施无针对性，建议采用头脑风暴法、QCC分析真因，针对真因制定整改措施。

（3）措施粗略，未细化，要细化到：检查是采用什么量表检查，培训是培训什么内容，流程、制度怎么改进。

5、业务查房记录

（1）记录不清，护理措施过少，不建议采用表格式记录。

（2）要提出待解决的问题。

（3）讨论发言记录简单，建议讨论要有指导意义。

（4）无层级体现，建议发言的护士应注明层级，从低年资到高年资发言。

（5）总结内容简单，建议总结要有建设性意义，要有观点。

（6）新技术与新进展：未填写，建议查阅国内外最新指南，以及专业杂志上的新观点。

6、护理疑难病例讨论记录

（1）讨论内容全是护理常规的内容，未针对护理难点。

（2）无层级体现，建议发言的护士应注明层级，从低年资到高年资发言。

（3）无讨论总结，需补充。

（4）如科室疑难病例少，建议讨论危重、死亡、新技术病例，以及护理措施。

7、随访

（1）随访汇总表上要体现病人提出的意见、建议、服务质量等方面的内容。

（2）随访内容主要是康复情况、饮食情况、护理需求等。

（3）评价不是评价电话是否接通，而是评价患者健康教育依从性及掌握情况、康复情况等。

（4）随访方式应多样化，包括电话、微信、门诊、上门随访。

本次护理专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审工作提出了92条问题及不足，要求医院对上述问题于2024年5月31日前完成整改，后续公司内审员将对整改成效进行动态追踪，见附件1（护理部问题整改追踪表）。

二、第二轮督导：整改初见成效

针对护理评审专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2024年6月3日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

（一）护理部

1、护理人员分析

（1）床护比未达到医院等级评审实施细则要求，但医院床位使用率只有60%，建议分析中体现床位使用率。

（2）建议增加护患比、临床护理岗位护士占比、职称比例、学历比例等分析。

2、人力资源调配

（1）调配流程图：流程不清晰，建议重新画图，要体现白班、夜班、节假日分别怎么调配。

（2）人员调配要有年度汇总表。

3、护士长考核

（1）护士长考核还未落实，建议一年考核一次，考核结果交财务科，纳入绩效分配。

（2）考核标准：科研和教学培训分值过高，建议降低分值。

4、护士岗位管理办法：建议临床一线护士和临床非一线护士合并统计，不分开统计。

5、绩效考核方案（草案）：

（1）建议实行奖励制，不实行扣分制。

（2）基础绩效（基本工资、学历、职称、岗位津贴、工龄补贴等）比例过高，建议减少至30%，其他绩效占70%（包括工作量、工作质量、满意度）。

6、培训

（1）护理人员在职教育培训与考评制度：部分内容属于方案的内容，建议重新梳理制度和方案。

（2）规范化培训师资培养方案及计划、新入职护士培训方案及计划：方案和计划属于不同的内容，应分开制定。

（3）2024年分层培训计划

a、高年资护士培训次数多，低年资护士培训次数少，建议调整。

b、无集中培训，建议适当增加几次集中现场培训。

c、未进行网络自学培训的处理措施要在方案或制度中体现。

d、缺培训年度总结，需补充，内容包括参培率、考核率、合格率、存在的问题、改进措施等。

7、护理质量与安全管理

（1）质量与安全管理架构图：建议添加质控人员花名册。

（2）护理质量反馈表：建议增加检查项目的分析。

（3）如有普遍存在的问题，护理部要牵头整改。

8、不良事件管理

跌倒案例分析：不规范，无现状把握、原因分析和改进记录，建议重新整理。

9、护理查房记录

（1）讨论要有中心，不能发散式发言，要围绕查房的目的和存在的问题。

（2）要有护理新进展的内容，包括国内外最新指南，以及专业杂志上的新观点。

（3）注意选择的病例要有查房的意义。

10、疑难病例讨论记录

（1）糖尿病患者的营养问题建议请营养师和内分泌科护士参与讨论。

（2）注意护理难点要有针对性，是否是真的疑难点。

（3）医院疑难病例和危重病例少，可以两个月讨论一次。

（二）消化内科

1、绩效方案：工作量、工作质量、患者满意度、护理难度体现不明确，建议重新讨论。

2、不良事件无讨论分析，需补充完善。

3、护理质量与安全管理：针对突出的质量问题无分析改进，如3月的责任制整体护理得分率低，为87%，应分析原因、制定改进措施，体现PDCA循环。

4、优质护理实施方案

（1）方案未体现专科特色。

（2）建议用台账的形式体现。

（三）消毒供应室

1、应急预案：

（1）补充应急处理流程图。

（2）应急预案内容少，建议核对内容是否齐全，并补充完善。

2、无菌物品存放区不能一周开展一次质量检查，需每天进行质量检查。

3、现场流程：一次性无菌物品发放流程逆向，不符合院感要求，是扣分点。

4、消毒供应室对新生儿科奶瓶清洗、口腔科器械清洗要进行监管。

（四）手术室

1、无菌包检查记录表：对表格中无问题的空格要做标记，标记的符号自行规定。

（五）普外科

1、排班表：N0级护士管理危重病人，与护士的能级不匹配，应由N2及以上级别护士负责护理危重患者。

2、培训：缺年度培训总结，注意要有数据做支撑，对存在的问题要分析原因、制定改进措施。

3、不良事件：

（1）措施无针对性，建议采用头脑风暴法、QCC分析真因，针对真因制定整改措施。

（2）措施粗略，未细化，要细化到：检查是采用什么量表检查，培训是培训什么内容，流程、制度怎么改进。

4、业务查房记录

（1）讨论发言记录简单，建议讨论要有指导意义。

（2）总结内容简单，建议总结要有建设性意义，要有观点。

（3）新技术与新进展：未填写，建议查阅国内外最新指南，以及专业杂志上的新观点。

5、护理疑难病例讨论记录

（1）讨论内容全是护理常规的内容，未针对护理难点。

（2）如科室疑难病例少，建议讨论危重、死亡、新技术病例，以及护理措施。

本次为期一天的督导发现已整改47条问题，整改率为51%。尚有45条问题未整改，公司项目部针对这45条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

三、第三轮督导：持续推进优化

针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、王老师于2024年6月20号再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

（一）护理部

1、护理人员分析

（1）床护比未达到医院等级评审实施细则要求，但医院床位使用率只有60%，建议分析中体现床位使用率。

（2）建议增加护患比、临床护理岗位护士占比、职称比例、学历比例等分析。

2、护士长考核

（1）护士长考核还未落实，建议一年考核一次，考核结果交财务科，纳入绩效分配。

（2）考核标准：科研和教学培训分值过高，建议降低分值。

3、护士岗位管理办法：建议临床一线护士和临床非一线护士合并统计，不分开统计。

4、绩效考核方案（草案）：

（1）建议实行奖励制，不实行扣分制。

（2）基础绩效（基本工资、学历、职称、岗位津贴、工龄补贴等）比例过高，建议减少至30%，其他绩效占70%（包括工作量、工作质量、满意度）。

5、培训

（1）护理人员在职教育培训与考评制度：部分内容属于方案的内容，建议重新梳理制度和方案。

（2）规范化培训师资培养方案及计划、新入职护士培训方案及计划：方案和计划属于不同的内容，应分开制定。

6、疑难病例讨论记录

（1）糖尿病患者的营养问题建议请营养师和内分泌科护士参与讨论。

（2）注意护理难点要有针对性，是否是真的疑难点。

（二）消化内科

1、绩效方案：工作量、工作质量、患者满意度、护理难度体现不明确，建议重新讨论。

2、护理质量与安全管理：针对突出的质量问题无分析改进，如3月的责任制整体护理得分率低，为87%，应分析原因、制定改进措施，体现PDCA循环。

（三）消毒供应室

1、现场流程：一次性无菌物品发放流程逆向，不符合院感要求，是扣分点。

（四）普外科

1、排班表：N0级护士管理危重病人，与护士的能级不匹配，应由N2及以上级别护士负责护理危重患者。

2、护理疑难病例讨论记录

（1）讨论内容全是护理常规的内容，未针对护理难点。

（2）如科室疑难病例少，建议讨论危重、死亡、新技术病例，以及护理措施。

本次为期一天的督导发现已整改30条问题，整改率为82%。尚有15条问题未整改，公司项目部针对这15条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

四、第四轮督导：整改接近完成

2024年7月20号冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

（一）护理部

1、护士长考核

（1）护士长考核还未落实，建议一年考核一次，考核结果交财务科，纳入绩效分配。

（2）考核标准：科研和教学培训分值过高，建议降低分值。

2、绩效考核方案（草案）：

（1）建议实行奖励制，不实行扣分制。

（2）基础绩效（基本工资、学历、职称、岗位津贴、工龄补贴等）比例过高，建议减少至30%，其他绩效占70%（包括工作量、工作质量、满意度）。

3、培训：规范化培训师资培养方案及计划、新入职护士培训方案及计划：方案和计划属于不同的内容，应分开制定。

（二）消毒供应室

1、现场流程：一次性无菌物品发放流程逆向，不符合院感要求，是扣分点。

本次督导发现已整改24条问题，整改率为93%。尚有6条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三甲复评前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。   

五、医院等级评审三甲复评反馈与总结

在2024年8月，医院等级评审三甲复评现场评审中专家组针对医院提出35条问题，其中护理组3条问题，具体如下：

1、部分科室护理质量与安全管理小组不健全，质量管理工具的使用不充分，对不良事件和护理质量缺陷的分析不到位，质量改进成效不显著。建议:医院应加强护理质量教育，提高科室人员对护理质量标准的掌握程度，扩大质量管理工具的应用范围。及时:系统、准确地开展护理安全事件统计与分析，并进行有效整改。同时，充分挖掘和发挥民族地区优势，更多地开展具有民族特色的护理服务，提升患者的就医体验。

2、医院临床护理人员不足，其中高级职称、高学历层次人才占比低，人力结构有待优化。建议:医院应根据专业技术人员配备相关要求，结合医院和科室发展规划，分层、分阶段地进行护理人力储备和人才梯队建设。同时，可通过优化护理岗位设置，促进护理人才培养及引进力度，使医院护理人员数量与结构持续改善。

3、医院手卫生监测方式不统一，不同科室监测的手卫生时机数差异较大，不能较好地进行横向对比。现场抽查部分医务人员手卫生知识，理论与实践操作均存在不足。建议:医院应加强手卫生管理科学化，进一步研究制定适合医院实际的手卫生管理制度，实施科学、规范的手卫生监测、评估、反馈与于预机制，并持续加强全院医务人员手卫生意识与能力。

通过四轮系统化的指导与督导，医院对我司提出的问题整改率达到93%，护理管理水平实现了显著提升。这一过程不仅为三甲复评奠定了坚实基础，也为医院未来的持续改进提供了宝贵经验。

结语

医院等级评审中护理质量的提升是一项长期而系统的工作，需要全院上下的共同努力。XX医院通过专家指导、公司人员多轮督导和持续整改，在护理质量管理、流程优化及安全防控等方面取得了显著成效。未来，医院将继续以患者为中心，深化护理服务内涵，为患者提供更优质、更安全的护理服务。

附件：xx医院护理部问题整改追踪表截图