持续整改系列之2

院感篇

引言：以评促建，筑牢院感防线

医院感染管理是医疗质量的核心支柱，更是医院等级评审的重点环节。XX医院2024年医院等级评审三甲复评准备过程中，针对医院感染管理持续改进需求，5月-8月本公司项目部邀请省级著名院感评审专家XX老师到该院进行现场指导和培训，公司项目部多位内审员根据专家指导意见进行多轮督导和培训，持续整改后的效果如下：

一、第一轮指导：全面梳理问题

2024年我司邀请省级著名院感评审专家XX老师，在项目部内审员冯老师、孙老师、甘老师的陪同下，对该院院感科、手术室、妇产科门诊手术室、超声介入室、发热肠道门诊、胃肠镜室、纤支镜室、污水处理站、介入室现场和资料进行查看和指导。具体指导内容如下：

（一）科室共性问题

1、院感培训计划未涉及科室全体工作人员。

2、院感质控会议记录内涵质量差，只通报了所做的工作，且内容“完美”，问题全是“无”。对院感数据统计分析、科室自查存在的院感缺陷、院感科督查反馈均没有体现出持续整改。

3、各个科室的现场布局均不同程度存在院感流程不符合标准的问题，建议从制度、流程方面进行规范。

4、各科室未建立与本科实际相符的院感二级制度、流程、应急预案或建立的制度、流程、应急预案不全。

（二）各科室存在问题

1、院感科

（1）补院感委员会会议纪要，会议决议的执行需有支持材料。

（2）所有制度需有抬头：制定人、审核人、制定日期、审核日期、实施日期。

（3）缺持续改进案例，建议根据日常检查中发现的问题确定改进案例，运用质量管理工具分析。

2、手术室

（1）现场

1）洗手池：需配备时钟、外科洗手流程图、擦手巾；手触式洗手液更换为脚踏式。

2）洁具处理：无拖布浸泡时间规定，浸泡桶无标识，无拖把消毒记录，院感科和手术室共同制定洁具清洗消毒制度，建立洁具消毒登记本，登记本上需记录消毒液配置时间和浸泡起止时间，并对保洁人员进行培训。

3）因手术室腔镜转运流程逆向，需至少配置两台转运车，消毒后的腔镜在进入手术室前需更换到手术间内的转运车上。

（2）资料

1）院感小组会议记录：不能全部写无问题，建议写院科两级检查发现的问题、监测指标（如手卫生、手术部位感染防控措施依从性、感控指标等），以及指标的同比和环比，分析原因，制定整改措施。

2）手术室消毒隔离制度：消毒制度不能替代隔离制度，隔离制度需单独制定；制度需结合科室实际情况。

3）手术器械管理规定：手术器械清洗消毒不能由手术室护士完成，需由消毒供应室人员执行，或手术室护士到消毒供应室培训学习，考核合格后授权。

3、ICU

（1）建立引流瓶清洗消毒制度。

（2）洁具清洗消毒：浸泡桶需增加刻度；建立洁具消毒登记本，登记本上需记录消毒液配置时间和浸泡起止时间，并对保洁人员培训。

（3）置管时需最大面积铺巾。

（4）需核实插管和置管操作人员是否经过培训和授权。

（5）院感小组会议记录：月会议记录不能全部无问题体现，需记录院科两级检查发现的问题、漏报率、三管监测指标等，对存在的问题和异常指标分析原因，制定整改措施。

4、妇科门诊手术室（清宫室）

（1）门诊手术室按住院手术室管理，入口放凳子、鞋架、洗手衣。

（2）无菌物品不能放手术室外，需放手术间内。

（3）建立医废管理制度，制度需与科室实情相符：手术室内的医疗废物放转运箱，再转运至妇产科医废暂存点。

（4）建立手术器械管理制度：使用后的手术器械放整理箱，再转运至消毒供应室，并培训保洁人员。

5、超声介入室

（1）建议将患者等候区设在介入室外，目前的等候区改为患者更衣区。

（2）布帘容易积灰，污染环境，限制区的布帘需改为推拉门。

（3）建立医废管理制度：介入室内的医疗废物放转运箱，再转运至医废暂存点，并对保洁人员培训。

（4）锐器桶已满3/4，未及时更换；锐器桶不能重复使用，建议可更换为套黄色垃圾袋的纸箱，节约成本。

（5）废弃的压脉带放感染性医疗废物桶。

（6）浸泡标本的甲醛使用矿泉水瓶盛装，且无标识，存在安全隐患，需放入标本柜存放，并标识清楚。

（7）耗材的外包装不能进入手术室，进入手术室的耗材需拆除到最小包装。

（8）硒鼓不能堆放在手术间地上，需入柜或放办公室。

（9）洗手池：需配备时钟；手触式洗手液需更换为脚踏式；备干手毛巾。

6、发热、肠道门诊

（1）发热门诊不规范（前置要求），无留观室，建议可将医生诊室腾出一间作为留观室。

（2）无肠道门诊：建议将发热患者等候区改为肠道门诊，设独立的治疗室、留观室、厕所；建议将发热门诊分诊处改为肠道门诊治疗室。

（3）肠道门诊前端设预检分诊点。

7、胃肠镜室、纤支镜室

（1）因胃肠镜室和纤支镜室处于同一区域且无物理隔断，存在气溶胶传播可能，不符合院感流程，建议：中间增加门进行隔断，如果不能，则至少需将胃肠镜室和纤支镜室的入口及等候区分开，做好宣教，保证患者不能穿行。

（2）空气中气溶胶多，不建议将医生办公室设在检查区域，建议设置在端头。

（3）建立感染监测登记表，登记感染情况。

（4）建立侵入性操作检查表，监测侵入性操作是否规范。

（5）访谈干燥巾什么时候更换，回答不正确，应是潮湿即更换。

8、污水处理站

（1）根据《医疗机构水污染物排放标准》（GB-18466）确定余氯执行量。

（2）建立余氯登记本，一天记录两次。

（3）操作人员需经过环保部门培训，或者经第三方培训，考核合格后医院授权。

（4）院感科需对工人防护、职业暴露、院感流程等方面进行培训与监督；总务科负责对工人的行政管理、机器设备是否按规范操作等方面进行监管。

9、介入室

（1）现场

1）医务人员和病人通道均为同一通道，中间无物理隔断，不符合院感流程要求，建议：“医生通道”和“病人通道”的标识取消。

2）入口处不属于限制区，办公室不属于缓冲区，“限制区”和“缓冲区”标识需取消。

3）限制区入口处如下图蓝色箭头所示，增加“医务人员入口”标识。

4）已使用的手术衣不能放洗手区通道，建议入整理箱后放入口处，整理箱定期消毒。

5）外科洗手池

①外科洗手流程图需更换为2019年版流程图。

②时钟已损坏，需更换或维修。

③洗手液不能采用手触式，需改为非接触式或脚踏式。

④需备干手毛巾。

⑤建立干手毛巾交接记录。

⑥洗手区域不能有清洁球和普通擦手毛巾。

6）铅衣存放区与洗手区位置设置相反，建议：

①调换两个区域位置；

②目前如果不好更换位置的情况下，需规范流程，消毒后的铅衣悬挂“已消毒”标识。

7）感染性织物用橘色垃圾袋，科室未查见橘色垃圾袋。

8）黄色垃圾袋需入柜存放。

（2）资料

1）介入室无医废暂存间，需建立与符合科室实情的医废管理制度，医废垃圾桶装满3/4电话通知保洁员清理，并需建立医废交接记录。

2）设备外罩需定期消毒，建立消毒记录表。

3）建立接台手术管理制度，需将传染病人安排到最后手术。

4）科室感染管理制度未结合科室实际，所有制度需结合医院及科室实际制定，写明科室名称、制定日期、审核日期、实施日期、制定人、审核人。

5）紫外线消毒登记表：备注消毒区域。

6）院感小组会议记录

①摘抄院感简报中跟本科室相关的问题，进行同比、环比，分析异常数据。

②建立科室自查表，监测侵入性操作是否规范。

③建立登记表，登记导管相关血流感染情况。

本次院感专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审工作提出了64条问题及不足，要求医院对上述问题于2024年6月20日前完成整改，后续公司内审员将对整改成效进行动态追踪，见附件1（院感管理问题整改追踪表）。

二、第二轮督导：整改初见成效

针对院感评审专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2024年7月1日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

（一）科室共性问题

1、院感培训计划未涉及科室全体工作人员。

2、院感质控会议记录内涵质量差，只通报了所做的工作，且内容“完美”，问题全是“无”。对院感数据统计分析、科室自查存在的院感缺陷、院感科督查反馈均没有体现出持续整改。

3、各个科室的现场布局均不同程度存在院感流程不符合标准的问题，建议从制度、流程方面进行规范。

4、各科室未建立与本科实际相符的院感二级制度、流程、应急预案或建立的制度、流程、应急预案不全。

（二）各科室存在问题

1、院感科

（1）缺持续改进案例，建议根据日常检查中发现的问题确定改进案例，运用质量管理工具分析。

2、手术室

（1）现场：因手术室腔镜转运流程逆向，需至少配置两台转运车，消毒后的腔镜在进入手术室前需更换到手术间内的转运车上。

（2）资料：院感小组会议记录：不能全部写无问题，建议写院科两级检查发现的问题、监测指标（如手卫生、手术部位感染防控措施依从性、感控指标等），以及指标的同比和环比，分析原因，制定整改措施。

3、ICU

（1）洁具清洗消毒：浸泡桶需增加刻度；建立洁具消毒登记本，登记本上需记录消毒液配置时间和浸泡起止时间，并对保洁人员培训。

（2）院感小组会议记录：月会议记录不能全部无问题体现，需记录院科两级检查发现的问题、漏报率、三管监测指标等，对存在的问题和异常指标分析原因，制定整改措施。

4、超声介入室

（1）建议将患者等候区设在介入室外，目前的等候区改为患者更衣区。

（2）布帘容易积灰，污染环境，限制区的布帘需改为推拉门。

（3）建立医废管理制度：介入室内的医疗废物放转运箱，再转运至医废暂存点，并对保洁人员培训。

（4）锐器桶已满3/4，未及时更换；锐器桶不能重复使用，建议可更换为套黄色垃圾袋的纸箱，节约成本。

（5）浸泡标本的甲醛使用矿泉水瓶盛装，且无标识，存在安全隐患，需放入标本柜存放，并标识清楚。

5、发热、肠道门诊

（1）发热门诊不规范（前置要求），无留观室，建议可将医生诊室腾出一间作为留观室。

（2）无肠道门诊：建议将发热患者等候区改为肠道门诊，设独立的治疗室、留观室、厕所；建议将发热门诊分诊处改为肠道门诊治疗室。

（3）肠道门诊前端设预检分诊点。

6、胃肠镜室、纤支镜室

（1）因胃肠镜室和纤支镜室处于同一区域且无物理隔断，存在气溶胶传播可能，不符合院感流程，建议：中间增加门进行隔断，如果不能，则至少需将胃肠镜室和纤支镜室的入口及等候区分开，做好宣教，保证患者不能穿行。

（2）空气中气溶胶多，不建议将医生办公室设在检查区域，建议设置在端头。

7、污水处理站

（1）操作人员需经过环保部门培训，或者经第三方培训，考核合格后医院授权。

（2）院感科需对工人防护、职业暴露、院感流程等方面进行培训与监督；总务科负责对工人的行政管理、机器设备是否按规范操作等方面进行监管。

8、介入室

（1）资料

1）介入室无医废暂存间，需建立与符合科室实情的医废管理制度，医废垃圾桶装满3/4电话通知保洁员清理，并需建立医废交接记录。

2）设备外罩需定期消毒，建立消毒记录表。

3）建立接台手术管理制度，需将传染病人安排到最后手术。

4）院感小组会议记录

①摘抄院感简报中跟本科室相关的问题，进行同比、环比，分析异常数据。

②建立科室自查表，监测侵入性操作是否规范。

③建立登记表，登记导管相关血流感染情况。

本次为期一天的督导发现已整改37条问题，整改率为57.8%。尚有27条问题未整改，公司项目部针对这27条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

三、第三轮督导：持续推进优化

针对第二轮督导未整改的问题，本公司甘老师、王老师于2024年7月24号再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

（一）科室共性问题

1、院感培训计划未涉及科室全体工作人员。

2、院感质控会议记录内涵质量差，只通报了所做的工作，且内容“完美”，问题全是“无”。对院感数据统计分析、科室自查存在的院感缺陷、院感科督查反馈均没有体现出持续整改。

（二）各科室存在问题

1、超声介入室

（1）建立医废管理制度：介入室内的医疗废物放转运箱，再转运至医废暂存点，并对保洁人员培训。

（2）锐器桶已满3/4，未及时更换；锐器桶不能重复使用，建议可更换为套黄色垃圾袋的纸箱，节约成本。

2、发热、肠道门诊

（1）发热门诊不规范（前置要求），无留观室，建议可将医生诊室腾出一间作为留观室。

（2）无肠道门诊：建议将发热患者等候区改为肠道门诊，设独立的治疗室、留观室、厕所；建议将发热门诊分诊处改为肠道门诊治疗室。

（3）肠道门诊前端设预检分诊点。

3、胃肠镜室、纤支镜室

（1）因胃肠镜室和纤支镜室处于同一区域且无物理隔断，存在气溶胶传播可能，不符合院感流程，建议：中间增加门进行隔断，如果不能，则至少需将胃肠镜室和纤支镜室的入口及等候区分开，做好宣教，保证患者不能穿行。

（2）空气中气溶胶多，不建议将医生办公室设在检查区域，建议设置在端头。

本次为期一天的督导发现已整改18条问题，整改率为85.9%。尚有9条问题未整改，公司项目部针对这9条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

四、第四轮督导：整改接近完成

2024年8月18号冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

（一）各科室存在问题

1、超声介入室

锐器桶已满3/4，未及时更换；锐器桶不能重复使用，建议可更换为套黄色垃圾袋的纸箱，节约成本。

2、胃肠镜室、纤支镜室

因胃肠镜室和纤支镜室处于同一区域且无物理隔断，存在气溶胶传播可能，不符合院感流程，建议：中间增加门进行隔断，如果不能，则至少需将胃肠镜室和纤支镜室的入口及等候区分开，做好宣教，保证患者不能穿行。

本次督导发现已整改7条问题，整改率为96.9%。尚有2条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三甲复评前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。

五、医院等级评审三甲复评反馈与总结

在2024年8月，医院等级评审三甲复评现场评审中专家组针对医院提出35条问题，其中院感组1条问题，具体如下：

部分临床医师缺乏参与院感管理的主动性，对院感管理的基本理论、基本方法和基本技能掌握不足，不能适应医院发展的要求，建议:医院按照感控分级管理的要求，采用更加严格的奖惩措施，提高医师群体对感控重要性的认识，增强临床医师的感染防控能力。提升医生对常见医院感染(如手术部位感染、下呼吸道感染、尿路感染等)的判定原则、预防控制措施的知晓率。

经过四轮系统化的指导与督导，医院对我司提出的问题整改率达到96.9%，标志着院感管理体系实现了质的飞跃。通过建立标准化流程、完善监测机制、强化培训考核等措施，医院构建了更加科学、规范的院感防控体系。这一系统性提升不仅为医院等级评审三甲复评提供了有力支撑，更为医院感染管理的长效发展奠定了制度基础。

结语

医院感染管理质量的提升是一项需要持续改进的系统工程。XX医院通过引入专家指导、实施多轮督导和建立整改闭环，在感染防控标准化建设、流程优化和质量提升等方面取得了显著成效。未来，医院将继续以患者安全为核心，进一步完善院感监测预警机制，推动感染管理向精细化、标准化、信息化方向发展，为医疗质量安全提供更加坚实的保障。

附件：xx医院院感管理问题整改追踪表截图