持续整改系列之4

妇产篇

引言

妇产科作为医院发展的核心科室之一，其医疗质量与管理水平直接影响医院的整体发展和医院等级评审结果。在XX医院2023年医院等级评审三乙评审准备过程中，妇产科成为重点改进领域。为全面提升妇产科医疗质量，4月-11月本公司项目部邀请省级著名妇产科专家XX老师到该院进行现场指导和培训，公司项目部多位内审员根据专家指导意见进行多轮督导和培训，持续整改后的效果如下：

一、第一轮指导：全面梳理问题

2023年我司邀请省级著名妇产科专家XX老师，在项目部内审员甘老师、孙老师的陪同下，对该院妇产科的等级评审资料及临床工作进行了全面检查与指导。具体指导内容如下：

（一）妇产科

1.妇科、产科医生已经分开，病房未分开，建议医院把妇科、待产及产后母婴同室病房相对分开保证医疗安全，也可体现人文关怀。

2.质控管理质控内容很多，但内涵不足：

（1）每月质量控制内容太杂，建议从技术上管理，根据教科书、指南和专家共识等进行管理。

（2）质控检查反馈问题太模糊，建议写上病案号及问题具体指标。

（3）使用抗菌药物前，未进行出血风险评估，建议完善。

（4）质控存在问题、改进措施、下一步工作计划均不一致，建议对查出问题进行分析并梳理改进措施，对改进措施进行追踪。

3.三级医生查房不规范，建议医院规范医生三级查房：住院医生汇报病情、用药、治疗等情况。主治医生做鉴别诊断。主任医师给处理意见。

4.产后出血应急预案不明确，建议医院重新梳理应急预案，明确以下几点：

（1）明确出血类型顺产还是剖宫产后出血。

（2）设立预警线，出血量达到多少ml，相应的工作人员应完成哪些工作？

（3）组成抢救小组，小组每个成员应该做什么工作？

（4）迅速补液：补什么液体？补液方式？

（5）通知麻醉医生：出血量达到多少通知麻醉医生？谁去通知？

（6）应用足量抗生素：足量是多少？抗生素是哪种？

（7）选用大针头：多少号的属于大针头。

5.疑难病例讨论不规范，诊断不清楚，未对报告及症状进行分析：

（1）疑难病例讨论只有本科医生参与讨论，未体现全院MDT，建议麻醉科、手术室护士、检验科、CT室等人员参与讨论。

（2）助理医生发言：考虑盆腔炎，鉴别诊断无依据支撑。

（3）讨论中患者行手术治疗，手术方式未明确。

（4）患者阴道不规则流血，未做诊断性刮宫、未测量内膜厚度明确流血原因。

（5）疑难病例讨论后无结果，建议增加患者转归情况。

（6）讨论内涵欠缺，建议根据规范、教材及专家共识进行讨论。

6.非计划再次手术审核：

（1）病情摘要未明确患者病史情况。

（2）诊断急性失血性贫血未分度，建议明确贫血分度。

（3）首次手术清除内容需明确清楚了什么？术中用药需记录。

（4）B超诊断不明确，建议影像科室明确。

（5）审核表内容缺乏真实性：麻醉方式为全身麻醉，实际行静脉麻醉。

（6）患者术中大量出血，描述不准确，建议使用称重、容积等方法预估患者大概出血量。

（7）非计划再次手术涉及多个科室的，建议全院进行讨论。

（二）现场检查

1.妇产科抢救室建议把抢救流程图上墙。

2.产房无除颤仪，与呼吸内科共用，存在医疗安全风险，建议产房配备除颤仪。

3.产房标识进去后还在病区，容易让人误解，建议取消“产房”标识。“产房”标识移到产房后。

4.治疗室与配奶间不能在一起，建议配奶间重新选位置或取消治疗间标识。

5.医院制度流程及上墙资料未使用最新版本，建议医院更新最新制度。

6.婴儿沐浴间：

（1）上墙工作制度沐浴前需要核对父母身份证，流程较多余，建议根据医院实际情况取消或更新。

（2）流程中有“减少婴儿抱离距离”，建议在流程中调整为“在病区内禁止抱离婴儿”，婴儿活动只能用平车移动。

（3）制度中需要核对胸卡，但医院并未使用，建议更新制度，取消胸卡。

（4）防烫伤专人用手评估水温不准确，建议制度中明确沐浴水温，用温度计测量水温。

（三）产房

1.流程图建议不张贴在产房，流程图与墙壁没有完全贴合，墙壁消毒存在盲区，有院感风险。

2.产房子癫抢救不是最新指南，建议更新为最新指南。

3.产房急救流程图可操作性不强，建议更新产房急救流程图，把分工具体化。

4.产房未查见产后出血、羊水栓塞及新生儿窒息等抢救箱，建议配备。

5.备用产房面积不达标，与产房共用辐射台，建议备用产房配备独立辐射台。

6.无菌库房内未进行温湿度检测，建议监测无菌库房温湿度并进行登记。

7.孕产妇进入产房建议换成医院病员服。

8.隔离待产间无独立洗手区域，与一般待产区域交叉，存在院感风险，建议隔离待产间配备独立洗手区域。

门诊：

9.人流观察室建议配备饮水机。

10.胎心监测室可上墙胎心异常等流程图。

11.产科诊断室与计划生育门诊共用一间诊断室，建议分开设置。

12.医院无高危妊娠诊断室，建议医院开设高危妊娠诊断室。

13.妇产科门诊区域需张贴禁止胎儿性别鉴定标识。

本次妇产科专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审资料及现场提出了42条问题及不足，要求医院对上述问题于2023年7月30日前完成整改。后续公司内审员将对医院等级评审资料及现场整改成效进行动态追踪，见附件1（XX医院妇产科问题整改追踪表）。

二、第二轮督导：整改初见成效

针对妇产科专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2023年8月15日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

（一）妇产科

1.妇科、产科医生已经分开，病房未分开，建议医院把妇科、待产及产后母婴同室病房相对分开保证医疗安全，也可体现人文关怀。

2.质控管理质控内容很多，但内涵不足：

（1）每月质量控制内容太杂，建议从技术上管理，根据教科书、指南和专家共识等进行管理。

（2）质控存在问题、改进措施、下一步工作计划均不一致，建议对查出问题进行分析并梳理改进措施，对改进措施进行追踪。

3.三级医生查房不规范，建议医院规范医生三级医生查房：住院医生汇报病情、用药、治疗等情况。主治医生做鉴别诊断。主任医师给处理意见。

4.疑难病例讨论讨论不规范，诊断不清楚，未对报告及症状进行分析：

（1）疑难病例讨论只有本科医生参与讨论，未体现全院MDT，建议麻醉科、手术室护士、检验科、CT室等人员参与讨论。

（2）助理医生发言：考虑盆腔炎，鉴别诊断无依据支撑。

（3）讨论中患者行手术治疗，手术方式未明确。

（4）患者阴道不规则流血，未做诊断性刮宫、未测量内膜厚度明确流血原因。

（5）疑难病例讨论后无结果，建议增加患者转归情况。

（6）讨论内涵欠缺，建议根据规范、教材及专家共识进行讨论。

5.非计划再次手术审核：

（1）病情摘要未明确患者病史情况。

（2）诊断急性失血性贫血未分度，建议明确贫血分度。

（3）首次手术清除内容需明确清楚了什么？术中用药 需记录。

（4）B超诊断不明确，建议影像科室明确。

（5）审核表内容缺乏真实性：麻醉方式为全身麻醉，实际行静脉麻醉。

（6）患者术中大量出血，描述不准确，建议使用称重、容积等方法预估患者大概出血量。

（7）非计划再次手术涉及多个科室的，建议全院进行讨论。

（二）产房

1.产房未查见产后出血、羊水栓塞及新生儿窒息等抢救箱，建议配备。

2.备用产房面积不达标，与产房共用辐射台，建议备用产房配备独立辐射台。

3.无菌库房内未进行温湿度检测，建议监测无菌库房温湿度并进行登记。

4.孕产妇进入产房建议换成医院病员服。

5.隔离待产间无独立洗手区域，与一般待产区域交叉，存在院感风险，建议隔离待产间配备独立洗手区域。

门诊：

6.人流观察室建议配备饮水机。

7.产科诊断室与计划生育门诊共用一间诊断室，建议分开设置。

8.医院无高危妊娠诊断室，建议医院开设高危妊娠诊断室。

本次为期一天的督导发现已整改17条问题，整改率为41%。尚有25条问题未整改，公司项目部针对这25条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

三、第三轮督导：持续推进优化

针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、甘老师于2023年9月11号再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

（一）妇产科

1.妇科、产科医生已经分开，病房未分开，建议医院把妇科、待产及产后母婴同室病房相对分开保证医疗安全，也可体现人文关怀。

（二）产房

1.备用产房面积不达标，与产房共用辐射台，建议备用产房备独立辐射台。

2.孕妇进入产房建议换成医院病员服。

3.隔离待产间无独立洗手区域，与一般待产区域交叉，存在院感风险，建议隔离待产间配备独立洗手区域。

门诊：

4.产科诊断室与计划生育门诊共用一间诊断室，建议分开。

5.医院无高危妊娠诊断室，建议医院增加高危妊娠诊断室。

本次为期一天的督导发现已整改19条问题，整改率为86%。尚有6条问题未整改，公司项目部针对这6条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

四、第四轮督导：整改接近完成

2023年10月8号冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

（一）产房

1.备用产房面积不达标，与产房共用辐射台，建议备用产房备独立辐射台。

2.孕妇进入产房建议换成医院病员服。

3.隔离带产间无独立洗手区域，与一般待产区域交叉，存在院感风险。

本次督导发现已整改3条问题，整改率为93%。尚有3条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三乙评审前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。

五、医院等级评审三乙评审反馈与总结

在2023年11月，医院等级评审三乙评审现场评审中专家组针对医院共提出28条改进意见，但未涉及妇产科相关问题，标志着妇产科的整改工作取得了圆满成功。

经过四轮系统化督导整改，科室的医疗质量与管理水平显著提升，整改率超过93%。此次整改不仅优化了妇产科的核心诊疗流程，达到了医院“标准-执行-监测-改进”的闭环管理体系要求，为医院高质量发展提供了有力支撑。

结语

妇产科医疗质量的提升是医院永恒的主题。XX医院以问题为导向，通过系统整改和长效巩固，实现了妇产科管理的质的飞跃。未来，医院将继续以患者安全为核心，推动妇产科质量管理向精细化、信息化方向发展，为孕产妇和患者提供更加安全、优质的医疗服务。

附：XX医院妇产科问题整改追踪总表截图