持续整改系列之5

影像篇

引言

在精准医疗时代背景下，医学影像作为临床诊疗的重要支撑，其质量管理水平直接关系到医院整体服务能力。为迎接2024年医院等级评审三甲复评，XX医院聚焦医学影像质量提升，于2024年3月至8月期间开展系统性改进工作。本公司项目部邀请著名医学影像专家XX老师到该院进行现场指导和培训，公司项目部多位内审员根据专家指导意见进行多轮督导和培训，持续整改后的效果如下：

一、第一轮指导：全面梳理问题

2024年4月我司项目部内审员甘老师、孙老师邀请著名医学影像专家XX老师，对该院放射科、超声科、核医学科、心电图室等科室现场和资料进行查看和指导，具体指导内容如下：

（一）前置条款

1、建议核查放射设备使用的所有部门（如放射科、介入室、口腔科、骨密度室）放射人员资质是否符合。

2、规范使用“中心”两字，如仅为院内设置，未通过上级部门审批，则不能使用“中心”命名。梳理本院不规范命名科室，如介入中心、体检中心等，尽快完成整改。

3、脑电图、肌电图报告：医学影像执业范围的医生才能出具报告，建议：相应科室临床医师经过培训或进修后，增加执业范围。

（二）院级及职能部门需解决的问题

1、医院各服务窗口、检查室门口均须设置“老年人优先”标识。

2、全院所有有放射设备的检查室或治疗室门口均要粘贴辐射警示标识，包括：口腔科，核医学科、骨密度室等。每个检查室门口均需有病员须知。

3、危急值管理：建议在危急值管理制度上增加管理要求：组织各临床、影像科室科主任召开联席会议，讨论后确定危急值范围，危急值范围建议每年修订一次。

4、影像科室抢救车管理缺陷：存在强检标识过期，封条过期，抢救车示意图未及时更新，与实际不匹配、未处于完好备用状态等多方面问题。建议：护理部、设备科、药剂科等部门加强对各影像科室抢救车进行指导和监管。

5、就诊叫号系统不能显示患者全名，需保护患者隐私。建议信息科尽快修改，用*代替。

6、心电图室、超声科、放射科X线均需配置床旁便携式检查设备，以备在紧急情况下使用。

7、碘131治疗属于放疗，碘125治疗属于核医学，如果将碘125治疗纳入放疗，则可能会被双重扣分，建议纳入核医学管理，不纳入放疗管理。

8、医院未开展检查、检验结果互认工作，建议医院：依据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，落实此项工作，文件附后。先形成院级制度流程，下发各科室，各科保留互认结果的支撑资料（病历号、病程记录复印件）。

（三）影像科共性问题

1、梳理防护用品铅当量是否达到0.5铅当量标准，且须有铅当量标识；铅衣不能折叠，应悬挂；防护用品需采取正确的方式清洁消毒。

2、心电图、B超、放射科X线床旁班值班人员未在排班表上体现。建议：心电图、B超、放射科X线设床旁医师排班，紧急情况下有明确的医师可行床旁检查，并出报告。

（四）放射科

A、现场检查：

1、急诊区域建议增设影像报告自助打印机，为患者提供便捷服务。

2、科室常用服务项目公示理解偏差，目前公示为收费项目，不符合《四川省三级综合医院评审标准实施细则(2023年版)》条款要求，建议名称更换为“常用服务项目公示”。

3、急诊患者取报告时间目前公示为：0.5小时到1小时取报告，时间不符合《四川省三级综合医院评审标准实施细则(2023年版)》规定要求，建议修订公示，急诊出报告时间应严格限制在30分钟内。

4、医院各服务窗口、检查室门口均未设置“老年人优先”标识，建议特殊患者优先服务中增加“老年人优先”，标识应及时上窗或上墙。

5、“病员须知”需重新修订：

（1）第三条，“齿科、防护衣”用词不准确，建议修改成“口腔科、防护用品”。

（2）第四条：孕妇所做的检查项目，需清楚告知利、弊，检查流程，签订告知书。

（3）第五条：“3岁以下”用词不准确，建议修改成“0-6岁儿童”。

（4）每个检查室门口均需有“病员须知”。

6、DR室：

（1）优先标识中未提及“老年人”，需增加，标识建议不贴在门上，在病员须知上体现即可。

（2）所有出入口均需要辐射警示标识，包括操作室内工作人员进入到检查室的房门。

（3）防护用品：铅围脖无商标，无法看到铅当量，围脖铅当量需满足标准；防护衣应当悬挂保存。

（4）DR室第二通道门上需要有患者告知。

7、核查医疗执业许可证上设备名称与所放置的房间是否一一对应，应确保完全无误。

8、抢救车管理缺陷：

（1）抢救车离CT室较远，建议放置于CT区域。

（2）抢救车管理缺陷：强检标识过期，封条过期，抢救车示意图未及时更新，与实际不匹配。建议护理部、设备科、药剂科等部门加强对各影像科室抢救车进行指导和监管。

9、患者等候区每个门口均需有患者告知。

10、MRI室：

（1）2017年《磁共振成像安全管理中国专家共识》建议：增加手持探磁系统；

（2）核磁共振设备在其铭牌上须有使用年限，不能超限使用，涉及违法。可查找说明书明确使用年限，CT需有性能检测报告。

（3）患者更衣区增加告知：“贵重物品请妥善保管，请勿放入柜中”。

11、方舱CT：

（1）防护巾只有0.35铅当量，未达到0.5铅当量的标准。特别是儿童和性腺防护用品需0.5铅当量。

（2）警示标识粘贴位置不合理，应粘贴于随时可见区域。

12、失超口未设警示标识。

建议：（1）失超口5米内如有人活动，需加围栏与标识：“失超口请勿靠近”。

（2）院区各危险区域设置双语警示标语。

B、资料

1、质控：

（1）危急值登记本：未查到危急值管理制度，登记本上姓名签错位置。

（2）疑难病例讨论：邀请临床科室医师参加时，需注明其科室或部门、专业技术职称。

（3）除院感科外，未查到医务、设备等职能部门监管资料。2024.5.10提交给院感科的整改报告中，院感部门对整改结果未进行效果评价。建议尽快完善。

（4）质控手册缺少日常检查原始记录，建议各质控小组所做的质控保留原始痕迹。

（5）科室数据质控员应知晓各项数据来源、意义、计算方法。与临床诊断符合率建议达到85%以上。

2、培训：科室可利用投影仪播放课件对工作人员进行培训，并保留完整培训资料。

3、设备管理员增加核磁共振管理人员。

4、医疗机构检查结果互认工作医院未开展，建议医院：依据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，落实此项工作，文件附后。

5、交接班记录本：医师与技师交班内容需有区分，技师交班本上只需一名接班技师签名即可。

6、患者手机上只能看到检查报告的结果，看不到图像，建议：尽快完善。

7、骨密度检测报告出具人员需有出报告资质，需核查执业专业。口腔科牙片拍摄同样有此要求。

（五）介入导管室

医患共用一个通道，需设置分区标识。

（六）核医学科

1、抢救车未处于备用状态，建议护理部、设备科、药剂科等部门加强对各影像科室抢救车进行指导和监管。

2、检查室口需设置老年人优先标识。

（七）超声科

1、常用服务项目公示不符合标准。

2、超声介入：医患沟通室未设置，可设置在主任办公室。

3、抢救车：不能加锁，开口器过期，应注意物品的使用时限。

4、超声报告单下方备注栏“本报告仅供本院临床医师参考，不作其他证明材料”取消，更换成放射科使用模板，如下图：

   错误：×   

正确：   √

5、全院的超声设备均要统一管理，定期做质检、质控，超声专业质控数据的收集应该收集全院数据，建议职能部门梳理数据收集是否准确，特别是超声介入并发症的统计。核查病房B超机、手术室彩超机是否按要求做过质检、质控。

6、超声科医师取得的是“放射医学技术证”，建议：更换成“医学影像技术证”。

（八）心电图室

1、排班表未体现床旁医师班。

2、科室实行听班未执行坐班，不能提供24小时服务，建议夜班值班。

3、技师和护士工作职责应明确，排班表上需明确医师、技师、护士各自专业，不能超范围执业。

4、医助XXX涉嫌独立执业，须立即核查并整改。

5、心电图报告须持有相关执业资格证的医生才能出具。

本次医学影像专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审工作提出了61条问题及不足，要求医院对上述问题于2024年5月15日前完成整改，后续公司内审员将对整改成效进行动态追踪，见附件1（医学影像问题整改追踪表）。

二、第二轮督导：整改初见成效

针对护理评审专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2024年5月22日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

（一）前置条款

1、规范使用“中心”两字，如仅为院内设置，未通过上级部门审批，则不能使用“中心”命名。梳理本院不规范命名科室，如介入中心、体检中心等，尽快完成整改。

2、脑电图、肌电图报告：医学影像执业范围的医生才能出具报告，建议：相应科室临床医师经过培训或进修后，增加执业范围。

（二）院级及职能部门需解决的问题

1、影像科室抢救车管理缺陷：存在强检标识过期，封条过期，抢救车示意图未及时更新，与实际不匹配、未处于完好备用状态等多方面问题。建议：护理部、设备科、药剂科等部门加强对各影像科室抢救车进行指导和监管。

2、心电图室、超声科、放射科X线均需配置床旁便携式检查设备，以备在紧急情况下使用。

3、碘131治疗属于放疗，碘125治疗属于核医学，如果将碘125治疗纳入放疗，则可能会被双重扣分，建议纳入核医学管理，不纳入放疗管理。

4、医院未开展检查、检验结果互认工作，建议医院：依据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，落实此项工作，文件附后。先形成院级制度流程，下发各科室，各科保留互认结果的支撑资料（病历号、病程记录复印件）。

（三）影像科共性问题

1、心电图、B超、放射科X线床旁班值班人员未在排班表上体现。建议：心电图、B超、放射科X线设床旁医师排班，紧急情况下有明确的医师可行床旁检查，并出报告。

（四）放射科

A、现场检查：

1、急诊区域建议增设影像报告自助打印机，为患者提供便捷服务。

2、抢救车管理缺陷：强检标识过期，封条过期，抢救车示意图未及时更新，与实际不匹配。建议护理部、设备科、药剂科等部门加强对各影像科室抢救车进行指导和监管。

3、MRI室：

（1）2017年《磁共振成像安全管理中国专家共识》建议：增加手持探磁系统；

（2）核磁共振设备在其铭牌上须有使用年限，不能超限使用，涉及违法。可查找说明书明确使用年限，CT需有性能检测报告。

4、方舱CT：防护巾只有0.35铅当量，未达到0.5铅当量的标准。特别是儿童和性腺防护用品需0.5铅当量。

B、资料

1、质控：

（1）除院感科外，未查到医务、设备等职能部门监管资料。2024.X.X提交给院感科的整改报告中，院感部门对整改结果未进行效果评价。建议尽快完善。

（2）质控手册缺少日常检查原始记录，建议各质控小组所做的质控保留原始痕迹。

（3）科室数据质控员应知晓各项数据来源、意义、计算方法。与临床诊断符合率建议达到85%以上。

2、设备管理员增加核磁共振管理人员。

3、医疗机构检查结果互认工作医院未开展，建议医院：依据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，落实此项工作。

4、患者手机上只能看到检查报告的结果，看不到图像，建议：尽快完善。

5、骨密度检测报告出具人员需有出报告资质，需核查执业专业。口腔科牙片拍摄同样有此要求。

（五）核医学科

1、抢救车未处于备用状态，建议护理部、设备科、药剂科等部门加强对各影像科室抢救车进行指导和监管。

（六）超声科

1、超声报告单下方备注栏“本报告仅供本院临床医师参考，不作其他证明材料”取消，更换成放射科使用模板，如下图：

   错误：×   

正确：   √

2、全院的超声设备均要统一管理，定期做质检、质控，超声专业质控数据的收集应该收集全院数据，建议职能部门梳理数据收集是否准确，特别是超声介入并发症的统计。核查病房B超机、手术室彩超机是否按要求做过质检、质控。

3、超声科医师取得的是“放射医学技术证”，建议：更换成“医学影像技术证”。

（七）心电图室

1、科室实行听班未执行坐班，不能提供24小时服务，建议夜班值班。

2、技师和护士工作职责应明确，排班表上需明确医师、技师、护士各自专业，不能超范围执业。

（八）病理科

1、质控：

（1）对外委托服务需要含以下资料：外包协议、对方资质、衔接、外包项目危急值报告流程），资质问题涉及一票否决，需引起高度重视。

（2）分子病理检测未开展，建议医院签外包协议，解决此类检测项目。

（3）质控指标的统计建议表格中增加指标的计算方式。

2、疑难病例讨论：建议邀请临床科室或医技部门参加，如临床、影像科等。

本次为期一天的督导发现已整改32条问题，整改率为53%。尚有29条问题未整改，公司项目部针对这29条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

三、第三轮督导：持续推进优化

针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、王老师于2024年7月3号再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

（一）前置条款

1、脑电图、肌电图报告：医学影像执业范围的医生才能出具报告，建议：相应科室临床医师经过培训或进修后，增加执业范围。

（二）院级及职能部门需解决的问题

1、影像科室抢救车管理缺陷：存在强检标识过期，封条过期，抢救车示意图未及时更新，与实际不匹配、未处于完好备用状态等多方面问题。建议：护理部、设备科、药剂科等部门加强对各影像科室抢救车进行指导和监管。

2、心电图室、超声科、放射科X线均需配置床旁便携式检查设备，以备在紧急情况下使用。

3、医院未开展检查、检验结果互认工作，建议医院：依据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，落实此项工作，文件附后。先形成院级制度流程，下发各科室，各科保留互认结果的支撑资料（病历号、病程记录复印件）。

（三）放射科

A、现场检查：

1、抢救车管理缺陷：强检标识过期，封条过期，抢救车示意图未及时更新，与实际不匹配。建议护理部、设备科、药剂科等部门加强对各影像科室抢救车进行指导和监管。

2、MRI室：2017年《磁共振成像安全管理中国专家共识》建议：增加手持探磁系统。

3、方舱CT：防护巾只有0.35铅当量，未达到0.5铅当量的标准。特别是儿童和性腺防护用品需0.5铅当量。

B、资料

1、质控：

（1）质控手册缺少日常检查原始记录，建议各质控小组所做的质控保留原始痕迹。

（2）科室数据质控员应知晓各项数据来源、意义、计算方法。与临床诊断符合率建议达到85%以上。

2、医疗机构检查结果互认工作医院未开展，建议医院：依据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，落实此项工作。

（四）超声科

1、全院的超声设备均要统一管理，定期做质检、质控，超声专业质控数据的收集应该收集全院数据，建议职能部门梳理数据收集是否准确，特别是超声介入并发症的统计。核查病房B超机、手术室彩超机是否按要求做过质检、质控。

2、超声科医师取得的是“放射医学技术证”，建议：更换成“医学影像技术证”。

本次为期一天的督导发现已整改17条问题，整改率为80%。尚有12条问题未整改，公司项目部针对这12条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

四、第四轮督导：整改接近完成

2024年7月22号冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

（一）前置条款

1、脑电图、肌电图报告：医学影像执业范围的医生才能出具报告，建议：相应科室临床医师经过培训或进修后，增加执业范围。

（二）院级及职能部门需解决的问题

1、心电图室、超声科、放射科X线均需配置床旁便携式检查设备，以备在紧急情况下使用。

2、医院未开展检查、检验结果互认工作，建议医院：依据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，落实此项工作，文件附后。先形成院级制度流程，下发各科室，各科保留互认结果的支撑资料（病历号、病程记录复印件）。

（三）超声科

1、超声科医师取得的是“放射医学技术证”，建议：更换成“医学影像技术证”。

（四）放射科

A、资料

1、质控：科室数据质控员应知晓各项数据来源、意义、计算方法。与临床诊断符合率建议达到85%以上。

2、医疗机构检查结果互认工作医院未开展，建议医院：依据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，落实此项工作。

（五）心电图室

1、科室实行听班未执行坐班，不能提供24小时服务，建议夜班值班。

本次督导发现已整改4条问题，整改率为89%。尚有7条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三甲复评前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。   

五、医院等级评审三甲复评反馈与总结

在2024年8月，医院等级评审三甲复评现场评审中专家组针对医院提出35条问题，其中涉及医学影像7条问题，具体如下：

1、影像科室业务学习、培训、考核和岗位授权管理欠完善。

建议：完善年度业务学习培训计划，明确考核标准，做到每培必考，不断提升培训效果。上级职能部门应完善影像科室岗位授权机制，做到动态授权。

2、核医学科(体外诊断部分)的房间分区、流程欠合理，存在安全隐患。

建议：医院重视即将启用的新院区实验室规划建设，确保工作流程符合要求。

3、部分影像科室质量指标管理欠完善。月度和年度质量分析报告中质量目标未明确，质量指标的统计、分析较简单，质量管理工具使用较单一，预防和整改措施欠完善的问题。

建议：影像科室应加强质量与安全管理小组相关能力培训，对质量指标的缺陷进行根因分析，并针对性提出预防和整改措施，持续改进医疗质量。

4、部分影像科室质量控制管理不到位。核医学科体外诊断检测项目室内质控的靶值和CV值设置欠科学，不能有效监测系统误差和失控。

建议：核医学科质量与安全管理小组应加强对科室室内质控运行情况的定期监督，督促相关专业组对失控现象及时进行处理和分析，并提出有效的预防纠正措施，保证质量持续提升。

5、特殊检查室管理存在不足，如神经内科的脑电图和肌电图设备已购置多年，但均未进行年度校准或校验。

建议：严格按照《中华人民共和国计量法》要求，请有资质的第三方计量检测机构或生产厂家对上述相关医疗设备进行年度校准或校验，医院职能部门应定期监督检查。

总结

通过四轮系统化督导，医院医学影像质量实现质的飞跃，整改率达89%，科室规范化水平及多学科协作能力显著提升。此次改进过程不仅为医院等级评审提供了有力支撑，进一步促进了医学影像质量提升，为可复制的质量管理提供了可借鉴的模式。

结语

医学影像质量是医院诊疗水平的重要体现，其持续改进需凝聚全院共识与资源。XX医院通过专家指导、多轮督导及精准整改，在技术规范、质控流程及安全管理等方面取得突破性进展。未来，医院将以等级评审三甲复评为新起点，以精准影像服务临床为目标，持续优化管理体系，为患者提供更高效、更安全的医学影像服务。

附：XX医院医学影像问题整改追踪总表截图