持续整改系列之10

病案信息篇

引言

在公立医院高质量发展的新形势下，病案信息已成为医疗质量管理的核心要素和医院精细化运营的重要基础。XX医院紧抓2024年三甲复审机遇，以病案质量提升为突破口，于2024年3月至8月开展系统性改进。本公司项目部邀请著名病案信息专家XX老师开展现场指导，组织内审团队进行多轮督导，持续整改后的效果如下：

一、第一轮指导：全面梳理问题

2024年5月我司邀请著名病案信息专家XX老师，由项目部内审员冯老师、孙老师陪同，对该院病案科、信息科的资料进行了查看和指导。具体指导内容如下：

（一）门诊

1、门诊大厅的电子滚动显示屏处于损坏待修状态，建议医院尽快修复，恢复向社会公开的内容。见下图：

2、西药房的发药叫号电子显示屏处于损坏待修状态，建议医院尽快修复，恢复发药叫号功能。见下图：

3、自助挂号机扫码处被遮挡，需清理干净，方便患者扫码。见下图：

（二）病案科

1、病案首页（泌尿外科）

（1）未体现三级医师查房，病案首页的主治医师需与病历中主治医师保持一致。

（2）医院电子病历系统使用医保编码，建议更换为国家临床版（2022汇总版），上传医保系统前通过代码映射进行转换。

（3）病案首页模板填写不规范，参照国家“住院病案首页部分项目填写说明”（2011版），栏目中没有可填写内容的，填写英文格式下的“-”。

2、2024年病案首页培训尚未开展，建议在评审前完成2024年病案首页的培训，并做好记录。

3、目前病案号与住院号为同一号码，住院号应为门诊就诊流水号，病案科需核查病案号与住院号为同一号码的原因。

4、病历复印管理规定：补充门诊病历和急诊病历复印流程。

5、建立急诊病历交接流程。

6、病案保护及信息安全制度：借阅电子病历需进行脱敏处理（隐藏患者姓名和身份证号码），并在制度中体现出来。

7、病案借阅流程：借阅医师申请后科主任、医务科和分管院领导在OA系统中审批。

8、2024年应急演练记录：存在问题和整改措施不具体，需完善。

9、所有制度需有制定的依据，即国家相关规定。

10、病历归档时如有检查结果未回（如病理检查），建议在病历末尾写明“该出院诊断为临床诊断，病理检查结果未回，待病检结果回来后，根据病检结果确定诊断”；修改诊断时需注明“病检报告诊断为XXX，已电话通知XX病人/家属，电话号码XXXX”；原诊断和修正后的诊断均归入病历，临床医师重新填写病案首页主要诊断。

（三）信息科

1、HIS系统：HIS系统中仍有2017年质控问题提示，建议隐藏或删除。

2、信息安全管理

（1）患者信息安全管理不到位，目前门诊医生能查阅所有门诊患者就诊信息，住院部医生能查阅所有住院患者就诊信息，建议当医生需要查阅非本人所管患者信息时，需提交申请，由信息统计管理委员会/病案管理委员会授权；会诊时，HIS系统自动临时授权会诊医生查阅患者信息，值班时HIS系统自动临时授权值班医生查阅本科室所有患者信息。

（2）建议查阅病历时，对患者信息脱敏处理（隐藏患者姓名和身份证号码）。

3、电子病历的查阅应分级授权，并在制度中明确规定；打印或者截图时显示水印，便于追踪。

4、信息统计管理委员会目前由分管院长担任主任委员，需调整为院长担任主任委员。

5、建议建立专科数据台账，便于对科室数据进行监管，并使用质量管理工具分析。

6、信息化建设投入少，建议医院加大对信息化的投入。

本次病案信息专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审工作提出了21条问题及不足，要求医院对上述问题于2024年6月15日前完成整改，后续公司内审员将对整改成效进行动态追踪，见附件1（XX医院病案信息问题整改追踪表）。

二、第二轮督导：整改初见成效

针对病案信息专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2024年6月20日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

（一）病案科

1、病案首页（泌尿外科）

（1）未体现三级医师查房，病案首页的主治医师需与病历中主治医师保持一致。

（2）医院电子病历系统使用医保编码，建议更换为国家临床版（2022汇总版），上传医保系统前通过代码映射进行转换。

（3）病案首页模板填写不规范，参照国家“住院病案首页部分项目填写说明”（2011版），栏目中没有可填写内容的，填写英文格式下的“-”。

2、2024年病案首页培训尚未开展，建议在评审前完成2024年病案首页的培训，并做好记录。

3、病案保护及信息安全制度：借阅电子病历需进行脱敏处理（隐藏患者姓名和身份证号码），并在制度中体现出来。

4、病案借阅流程：借阅医师申请后科主任、医务科和分管院领导在OA系统中审批。

5、病历归档时如有检查结果未回（如病理检查），建议在病历末尾写明“该出院诊断为临床诊断，病理检查结果未回，待病检结果回来后，根据病检结果确定诊断”；修改诊断时需注明“病检报告诊断为XXX，已电话通知XX病人/家属，电话号码XXXX”；原诊断和修正后的诊断均归入病历，临床医师重新填写病案首页主要诊断。

（二）信息科

1、信息安全管理

（1）患者信息安全管理不到位，目前门诊医生能查阅所有门诊患者就诊信息，住院部医生能查阅所有住院患者就诊信息，建议当医生需要查阅非本人所管患者信息时，需提交申请，由信息统计管理委员会/病案管理委员会授权；会诊时，HIS系统自动临时授权会诊医生查阅患者信息，值班时HIS系统自动临时授权值班医生查阅本科室所有患者信息。

（2）建议查阅病历时，对患者信息脱敏处理（隐藏患者姓名和身份证号码）。

2、电子病历的查阅应分级授权，并在制度中明确规定；打印或者截图时显示水印，便于追踪。

3、建议建立专科数据台账，便于对科室数据进行监管，并使用质量管理工具分析。

4、信息化建设投入少，建议医院加大对信息化的投入。

本次为期一天的督导发现已整改10条问题，整改率为48%。尚有11条问题未整改，公司项目部针对这11条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

三、第三轮督导：持续推进优化

针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、王老师于2024年7月15号再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

（一）病案科

1、病案借阅流程：借阅医师申请后科主任、医务科和分管院领导在OA系统中审批。

2、病历归档时如有检查结果未回（如病理检查），建议在病历末尾写明“该出院诊断为临床诊断，病理检查结果未回，待病检结果回来后，根据病检结果确定诊断”；修改诊断时需注明“病检报告诊断为XXX，已电话通知XX病人/家属，电话号码XXXX”；原诊断和修正后的诊断均归入病历，临床医师重新填写病案首页主要诊断。

（二）信息科

1、信息安全管理

（1）患者信息安全管理不到位，目前门诊医生能查阅所有门诊患者就诊信息，住院部医生能查阅所有住院患者就诊信息，建议当医生需要查阅非本人所管患者信息时，需提交申请，由信息统计管理委员会/病案管理委员会授权；会诊时，HIS系统自动临时授权会诊医生查阅患者信息，值班时HIS系统自动临时授权值班医生查阅本科室所有患者信息。

（2）建议查阅病历时，对患者信息脱敏处理（隐藏患者姓名和身份证号码）。

2、电子病历的查阅应分级授权，并在制度中明确规定；打印或者截图时显示水印，便于追踪。

3、建议建立专科数据台账，便于对科室数据进行监管，并使用质量管理工具分析。

4、信息化建设投入少，建议医院加大对信息化的投入。

本次为期一天的督导发现已整改5条问题，整改率为71%。尚有6条问题未整改，公司项目部针对这6条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

四、第四轮督导：整改接近完成

2024年7月30号冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

（一）病案科

1、病历归档时如有检查结果未回（如病理检查），建议在病历末尾写明“该出院诊断为临床诊断，病理检查结果未回，待病检结果回来后，根据病检结果确定诊断”；修改诊断时需注明“病检报告诊断为XXX，已电话通知XX病人/家属，电话号码XXXX”；原诊断和修正后的诊断均归入病历，临床医师重新填写病案首页主要诊断。

（二）信息科

1、建议建立专科数据台账，便于对科室数据进行监管，并使用质量管理工具分析。

2、信息化建设投入少，建议医院加大对信息化的投入。

本次督导发现已整改5条问题，整改率为86%。尚有3条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三甲复审前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。

五、医院等级评审三甲复审反馈与总结

在2024年8月，医院等级评审三甲复审现场评审中专家组针对医院提出35条问题，其中病案信息2条问题，具体如下：

（一）住院病历2个工作日之内回归病案室未达到90%,7个工作日内回归病案室未达到100%。

建议：全面梳理和优化现有的病历管理流程，确保每个环节高效、顺畅。加强培训和教育，提升临床科室及时归档的主动性；临床科室与病案室之间要加强沟通和协作；医务科和病案室等病案管理相关部门加大监督力度，确保整改措施得到有效执行，促进病案2日和7日归档率达标。

（二）医院信息系统(HIS)存在老化、功能不足、卡顿、难以扩展等问题，各信息系统间互联互通和数据共享困难，为医院运营、临床医疗和服务管理提供数据支撑不足。医院信息化建设未达互联互通四级乙等测评和智慧医院三星标准。

建议：推进互联互通四级乙等测评和智慧医院建设，将信息化建设纳入医院发展规划的重点工作，对标国家相关标准(电子病历应用水平分级评价、互联互通标准化成熟度测评、智慧服务、智慧管理)对信息系统进行全面评估并考虑系统升级、重构和集成，进一步增强和优化系统功能，对数据库进行数据梳理和数据调优，实现HIS与PACS、LIS等其他系统的深度集成，确保数据的一致性和互联互通。

总结

经过四轮深入细致的指导与整改，医院病案管理工作在多个维度取得突破性进展：病案首页填写规范率显著提升，疾病分类编码准确率大幅改善，病案归档时效性明显增强，信息化管理水平迈上新台阶。专家团队帮助医院建立了科学完善的病案质控体系，形成了标准化、规范化的管理模式。这些成果不仅为三甲复审提供了有力保障，更重要的是建立了可持续改进的质量管理闭环，为医院未来发展夯实了数据基础。

结语

病案信息质量直接反映医院医疗水平和管理能力。本次三甲复审准备工作，实质上是一次全面的病案质量管理升级。通过建立长效机制、优化工作流程、强化信息支撑，医院构建了更加科学、规范的病案管理体系。未来，这些高质量的病案数据将成为医院临床研究、绩效评价、医保支付的重要依据，助力医院实现"以数据赋能管理，以质量促进发展"的战略目标。

附件1：