新医改对大型公立医院的影响及对策研究
2011-8-5 14:33:28 来源:现代医院管理杂志
新医药卫生体制改革方案及近三年的工作重点已经向全社会公布，公立医院改革是本次新医改的重点内容之一，各地的医改实施方案也陆续出台，改革方案各项具体措施的正式实施将会对公立医院产生深远的影响。本文试图分析新医改对大型公立医院将会产生的影响入手，提出公立医院应积极响应政府的号召，主动顺应新医改方案的实施，在新的环境下调整医院发展的策略，找到保证医院长足发展的具体措施。
1、新医改对大型公立医院的影响
1.1医疗资源布局的调整
新医改在未来几年内将会带来医疗资源格局的大调整：随着投入的加大和政策的倾斜，农村基层医疗机构和社区卫生服务中心的基础建设水平显著提高，人力配置也会得到进一步的优化。县级医院在未来几年内的发展速度将超越过去几十年。民营医院、外资、合资医院将迎来政策上的春天，得到一个快速发展的机会。医疗资源将逐步实现向基层和农村下沉，优质医疗资源以往集中在城市大型公立医院的局面将逐步改变，医疗资源的地域配置将更加均匀、合理，医疗资源布局的这种调整对分流大型公立医院病源的影响是不言而喻的1。
1.2经费补偿结构的变化
目前公立医院的收入主要有公共财政投入、患者的医疗支出和药费加成三条渠道。药费加成是医院收入的主要来源之一，新医改将取消药品加成，这一措施将在很大程度上影响医院的收入来源，而在这个过程中，医改的药事费等配套补偿政策不可能一步到位，必然会给公立医院特别是大型公立医院带来阵痛。部分管理水平较差、收入结构不合理的医院将面临经营风险，如果不及时变革，不能充分发挥自主灵活性，实现增收节支，可能出现资金链断裂，面临倒闭的风险。
1.3病人就医模式的转变
新医改方案中提出“全民医保”的目标，拟在3年内实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上。医保机构作为参保人群的代表，对医院是否能够成为医保定点医疗机构有很大的约束力，将会极大影响到医院的病源。
随着基层医疗卫生服务体系的完善，以及医保机构通过对不同等级的医疗机构设定不同的医疗费用报销比例进行调控，使得常见病和普通慢性病患者将在基层医院和社务卫生服务站完成诊疗，过去涌向大医院的病人将被分流到基层医院或社区卫生服务站。
以上这些政策的执行将使得大型公立医院的病种将发生根本性的改变，门诊病人及住院病人逐步减少，最终只收治那些急危重症的病人，病源将大幅度减少。
1.4医疗监管力度的加大
政府在大力加大医疗投入的同时，将会更加注重医疗资源的有效利用。医疗保险覆盖率及保障水平的提高，离不开对医疗经费合理使用的监管，卫生行政管理部门必然会加大监督和检查的力度。随着社会的不断发展，病人的维权意识也随之不断增强，社会舆论发挥越来越重要的监督作用，医院必将承受来自各方的多重压力2。
2、大型公立医院的优势
2.1人才优势
大型公立医院大多隶属高等医学院校或相关部委，一般处于省会城市或直辖市等经济发达地区。大型公立医院集中了最优秀的医学人才，国内医学领域顶尖的领军人物、省级以上学术团体的主要成员几乎都分布在各大型公立医院，并且建立了完善的人才培养储备机制，这是任何其他医院不可企及的人才优势。
2.2资源优势
大型公立医院的规模较大，基础设备比较健全和完善，并且拥有大批世界领先水平的高精尖医疗设备，是诊疗疑难疾病所必须依赖的仪器设备。大型公立医院学科比较齐全，学科之间的整合能力和协作能力比较强，可以联合起来完成疑难复杂疾病的诊疗和开展高难度的医疗技术，以及系列的医学科学的前沿研究。
2.3品牌优势
公立医院经过多年的发展和沉淀，凭借着雄厚的人才队伍和先进的技术设备，已经在社会上形成了很大的知名度，得到了广大人民群众的高度认可，使这些医院拥有大量忠实的就医人群。
2.4政策优势
公立医院定位为国家福利性事业单位，政府对公立医院在医保定点、公费医疗、财政补贴、营业税收等多方面实行一定的政策倾斜。这对公立医院在病源数量、业务收入和控制成本等多方面有重要的作用。
3、主要对策
3.1坚持医院公益性质，确保实现医疗公平
在我国的相关法律规定中，医疗卫生事业与教育、科学、文化等促进社会发展和进步的其他社会公共和福利事业被统称为公益性事业。无论在任何情况下，关乎人民生命健康的医疗卫生时刻都必须作为一项公益事业，而作为医院则必须永远把公益性质摆在首位，任何一家公立医院都是为人民健康服务的，不应该被经济利益驱使而偏离公益性质3。
新医改方案提出以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心，逐步建立规范、科学、高效、有序的医药卫生机构运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。政府补偿占公立医院资金来源中的比例不高，医院大部分收入还是主要从病人和市场获得。如何在公益性和合理体现医护人员劳务价值间取得一个平衡点，是关系医改能否顺利推行的关键点之一。
3.2实施人才兴院战略，增强核心竞争力
人才是医院生存与发展之本，一个能够吸引与留住人才的医院应该建立了充满生机和活力的用人机制，也就是说，有一套充分吸引与激活人才的机制。只有真正做到重才、爱才、惜才，才能用好人才、留住人才和吸引人才，才能发挥人才这一资本的最大效益，才能保证公立医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。一个好的医院必须具备优胜劣汰的机制和能力，否则医院就缺乏竞争力，没有竞争力公立医院就无法保证可持续发展，要建立医务人员人力资源流动的平台，也就是利用医务人员人才市场来解决那些制约医院发展的人事问题。
建立一个高效的卫生系统，医药卫生人才建设当然是重中之重。要利用大型公立医院的教育资源优势，加强住院医师培养力度，为基层培养合格的全科医生，充实基层医院和社区卫生服务中心的人员队伍。
3.3实施特色品牌战略，引领医学科技前沿
医疗格局调整的结果是，大型公立医院的病人、医生等医疗资源将随市场需求的转变而转移，医疗市场的划分更加明确，市场对专科的需求更加细化，没有专科特色的医院生存与发展越来越困难，公立医院必须加强重点学科建设，形成特色优势，才能吸引病人。大型公立医院今后以治疗疑难危重疾病为主，大型医院之间的竞争主要是对疑难疾病诊治水平上的竞争，因此不断发展医疗高新技术，提高对疑难危重疾病的诊疗水平，对大医院的生存是至关重要的。
国家对公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，逐步取消药品加成。特需医疗因此成为服务收费补偿的重要内容。特需医疗服务有广泛的市场需求，有着极大的发展空间，基层卫生机构无法提供高端医疗需求，只能由大型公立医院来提供。特需医疗不仅利润高，而且能够发挥大型公立医院所特有的设备、技术优势，促进医院发展。尽管在新医改中特需医疗被限定于不超过全部医疗服务的10%，但只要应用得当，特需医疗对医院的贡献将远远超过这个比例。
3.4练好医院管理内功，切实提高经营效益
3.4.1合理诊疗，因病施治。医疗保障制度改革促使病源流向出现两极化，医疗服务行为面临来自社会各方的监控等。因此，公立医院发展的着力点是内部管理改革，加强医院内涵建设，提升经营管理水平，提高医疗服务质量，加强医院成本核算。取消目前医院15%的药品加成收入后，这必然会影响医院实际收益，更可能带来的医院收入的巨亏，医院必须调整医务收入结构，促进效益提升。配合医保对医院的约束和监控，作为大型公立医院应主动抓好合理检查、合理用药、合理治疗，针对部分医院诊治患者过程中存在的盲目检查、滥用药物、不规范治疗等问题常抓不懈，充分发挥医院质控组织和药事管理委员会的管理职能，重点检查医师医嘱中的检查项目是否合理，诊断是否及时准确，用药是否合理、安全、经济、有效。对不合理的检查、不合理的用药、不因病施治者要进行干预、通报、公示和处罚。这样才能提高医疗质量，保证医疗安全，减轻患者经济负担。真正做到医院为社会服务，医师替患者着想，医疗让群众满意，减轻患者痛苦和经济负担，节约卫生资源，努力减轻国家财政负担4。
3.4.2.努力降低平均住院日。缩短平均住院日对新医改具有重要的现实意义，使医院可以充分利用有效地有限的医疗资源。目前国家卫生部组织十六家大型公立医院院长及管理专家进行了缩短平均住院日的研究项目，通过研究发现“四低，四高”现象，分别是平均住院日、术前平均住院日、病人平均医疗费用、药费比例显著降低，而医疗质量、社会效益、群众满意度和经济效益显著性提高。因此，有效缩短平均住院日成为许多有识的大型医院领导提高医院竞争力的当务之急。
3.4.3.实施临床路径。目前国家卫生部已经制定了八个病种的临床路径在全国试行，包括：急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障。这是我国首次以政府名义将临床路径这一先进管理理念引入医疗质量管理体系，目的是将某种疾病(手术)所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确及时的诊疗服务，同时控制医疗成本，确保医疗质量。北京地区部分医院前期的研究结果表明，按临床路径管理的8个病种的医疗事故发生率明显下降，患者的平均住院时间缩短，医疗费用得到有效控制。如北京友谊医院实施子宫肌瘤临床路径后，50名子宫肌瘤患者平均住院日缩短1.93天，住院费用减少1396.7元。因此，大力加强标准化的临床路径应用研究是大型公立医院保证医疗质量、控制医疗成本、提高管理水平的重要手段之一。
3.4.4.降低运行成本。新医改后，公立医院要由单纯追求经济效益向“管理出效益”观念转变，过去一些医院为了片面追求经济效益，使患者担负起更多的医药负担，导致群众越来越不满。因此，医院要引进先进的企业管理理念，例如精益管理、六西格玛管理等，加强医院的流程改善和成本控制，在现有基础上节约资源，为人民群众提供更多更好的医疗服务，让资源更省、诊疗更精、流程更畅、服务更优，使医院管理工作更加科学化、规范化5、6。
3.5构建集团化联合体，实现双向转诊
组建医院集团，医院集团内部各级医院分工合作、合纵联合组成科学的金字塔形状，改变传统的科室单打独斗、治病救人的医院服务模式，有利于整合卫生资源、科学分配，并最大限度地发挥卫生资源的效用，在满足患者医疗服务需求的同时，集约资源、降低成本、整体效益必将不断提高。
社区首诊制度的实施，遇到疑、难、重症再向三级或专科医院转诊，医院要主动建立起与社区医院双向转诊的绿色通道和互惠制度，主动建立与社区医生的业务联系，双向互动，探索成立社区（院外）医疗部，制定方便可行的转诊制度，以确保持续、稳定的病人来源。
公立医院将管办分开，逐步进行改革，并且还将适度降低公立医疗机构比重。组建区域性卫生联合体将成为一种趋势。今年上海将推进医疗资源整合，构建以三级综合性医院为龙头，由若干个三级医院、二级医院和社区卫生服务中心组成的区域性医疗卫生联合体7。
大型公立医院完全可以利用技术和管理优势，通过帮扶、联营、协作、兼并、建立医疗集团等多种形式与县级医院、社区医疗中心甚至民营医院构建自己的医疗网络，既不用投入建设经费，又扩大了医疗规模和品牌影响。
![微信咨询](javascript: Mobi.showWeChatService("//25841126.s21i.faiusr.com/4/ABUIABAEGAAglIbS-QUo5t-oogUwpgQ4gAU.png");){kind=link}