持续整改系列之3

医务篇

引言

医疗质量是医院发展的核心，也是医院等级评审的重点内容。随着医疗行业的快速发展和患者需求的日益提高，医务质控管理的重要性愈发凸显。XX医院2024年医院等级评审三甲复评准备过程中，针对医务质控管理持续改进需求，3月-8月本公司项目部邀请省级著名医务质控管理专家XX老师到该院进行现场指导和培训，公司项目部多位内审员根据专家指导意见进行多轮督导和培训，持续整改后的效果如下：

一、第一轮指导：全面梳理问题

2024年我司邀请省级著名医务质控管理专家XX老师，在项目部内审员冯老师、孙老师、甘老师的陪同下，对该院医务质控管理资料进行查看和指导。具体指导内容如下：

（一）院科两级层面

1、手术动态授权：医务科本次授权工作制度完善、流程规范，原始数据可追溯（每个人均有原始手术数据清单），建议迎检时，以“亮点”工作上报。原始手术数据清单中可增加并发症、不良事件等数据，可更完善。

2、医务科及各科室需完成质量与安全管理总结，至少需要准备2023年全年、2024年上半年的资料，模版参考每月质控会议内容，首先是质控指标统计与分析，其次为科室自查存在的重点问题总结与整改情况，三是院级职能部门督查存在的重点问题总结与与整改情况，最后做下一步的工作计划。使用各种质量管理工具进行分析。

（二）医务科

1、重大手术审批：

（1）重大手术定义不明确，对某些不属于重大手术范围的手术进行了审批，建议重新梳理重大手术定义，明确重大手术审批范围。

（2）审批表格设计不合理，且填写太简单（已提供模板)。

（3）重大手术审批单后建议附手术同意书。

2、医疗质量与安全管理委员会主任委员建议设为院长，院长为第一责任人。建议一级委员会可以设双组长制，二级管理委员会实行单组长制。

3、医疗质量与安全持续改进方案：

医疗质量与安全管理指标：设定来源：公立医院绩效考核指标、十大安全目标、等级评审数据指标、《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》等国家卫健委下发的各种关于医疗质量管理文件。单病种质控、临床路径可单列指标，并且每一个周期需统计分析，形成一个闭环的管理。其中医院综合管理考核，可设置考核指标和监测指标，并落实执行。

需有质量与安全管理半年和年度总结，并使用各种质量管理工具，如鱼骨图等。医疗质量与安全的工作总结需与医疗质量与安全持续改进方案相匹配，保持一致，对质控指标要有统计分析。

4、质控简报：

（1）病历质控：只有问题，没有整改措施。

（2）上月存在问题的整改，重点内容需重点做标记。

（3）手术管理：非计划再次手术、并发症等负性事件的相关资料备好备查。

（4）设置某些重要指标行全年监控，并对周期整改情况追踪。

（5）死亡病例总结分析：鱼骨图使用不规范，骨头图是从人、机、料、法、环等各方面做根因分析的一种方法。原因分：所有原因、主要原因、根本原因，鱼骨图找的所有原因需24条以上，再在所有原因里面找主要原因，一般为8-10条；再在主要原因里面找根本原因2-4条，针对根本原因做重点分析和重点改进；鱼骨图在此总结分析中对“呼吸系统死亡率高”的原因分析，使用不甚合适。建议可使用5y法：临床可多用此法。

5、科室核心制度交叉检查：要详细写扣分原因，涉及的病历也需明确病历号。查到普外科质量数据评分表（交叉监督表）：存在≥十天以上未写病程记录现象（病历号：000000），存在巨大安全风险，对此应开质控会进行通报，并予以绩效考核。

各科需认真学习《医疗质量安全核心制度要点释义(第二版)》，医务科按需修订本院核心制度（文件已发）。

6、科室质量与安全管理：建立质控人员清单，交医务科备案，如有变更需及时上报医务科。

7、《临床诊疗指南》：病种涵盖不全。建议可由各科室提供本科室诊疗指南目录清单到医务科，医务科汇总，建立全院诊疗指南目录清单，可以是电子版目录。科室诊疗指南目录如有更新，应及时提交医务科修订。或者建立一个台账方便查询，台账包括更新年限、来源、名称、是否培训、备注等。

8、医疗质量重点部门、关键环节管理：需要有相关制度、方案、计划、实施、专项检查、评价等。危急重症建立专卷管理，需有绿通专题报告（包括胸痛、卒中等）。专项管理总结报告要体现PDCA的循环。

9、临床专科建设：成立管理组织，建立标准，依照标准对医院各科室评分排名，找出优势科室和优势病种，根据排名，制定医院临床专科建设规划，科室按照规划再结合医院《十四五发展规划》制订本科室专科发展规划。

10、单病种管理：病种和数量均不达标，建议做全年分析报告。科室做单病种分析时，需对具体病种分析。

11、医疗质量公示：质量简报等公示内容通过内网（OA系统）、微信群、签发文件等方式公示，质量存在的问题也可点对点发送。

12、医疗质量定期评估：应由医院质量与安全管理委员会评估医疗工作。目前支撑资料不足，建议医务科针对2023年的质量写评估报告，放入资料盒作为支持资料。评估内容包括：目标、计划、措施、总结、分析、改进等。评估可以写全面质量管理如质量与安全管理总结，也可写专项评估，如十大安全改进目标、国考数据等。

13、不良事件：制度上未体现总归口部门，纳入不良事件管理的项目不足，建议修订不良事件管理制度，并将发生的负性事件均纳入不良事件管理，如所有的投诉纠纷、并发症、非计划再次手术、药品不良反应等。

14、医疗风险防范方案：建议从医疗质量管理或是不良事件中查找出高风险事件，查找方法可用评分法，评估出发生率高、危害性大的不良事件风险点，制定防控预案，再进行演练。流程：识别风险--分析风险--制订预案--演练，比如介入诊疗质量评价的持续改进就是此过程。

15、高风险手术管理：需对评定为高风险的技术进行管控，做好事中管理：建立台账，登记报表，观察有无并发症等，做好阶段性小结和闭环监管。目前本院按高风险管理的手术项目较多，建议进行筛选和修订，可将开展数量少、风险相对低的技术进行删减，减少高风险术种。需注意高风险手术与手术难度的区别，手术级别高不一定是高风险手术，手术级别低不一定不是高风险手术。

16、医务人员专业技术档案填写不规范，多人填写培训内容“无”，不符合实际，实际开展了培训，但未填写。建议按实际培训情况填写。

17、手术分级管理

（1）四级手术条目较多，建议剔除3年未开展的手术，如需重新开展，按新技术管理。

（2）如多个科室开展同一手术，平均住院日、费用、诊疗方案是否一致，医务科需进行评估和分析。

18、新技术审批表：“国内外新进展”填写无依据；“计划进度与目标”中填写“完成病例，无并发症”，涉嫌未经审批开展新技术；无应急预案，需修订申请审批表。

19、医院等级评审数据指导

医院等级评审数据指导总结

（1）同一数据不同部分填写，前后不一致。

（2）医院管理水平持续下降，数据质量和数量下滑严重。

（3）各科室主任对本科室关键指标数据不熟悉，未对指标进行日常管理。

（4）外科系统发展较差，CMI值较低。

本次医务评审专家通过资料查看、实地指导等方式，对医院等级评审数据提出了32条问题及不足，医院已及时进行了整改；对目前医院等级评审资料及现场提出了29条问题及不足，要求医院对上述问题于2024年4月30日前完成整。后续公司内审员将对医院等级评审资料及现场整改成效进行动态追踪，见附件（医务质控管理问题整改追踪表）。

二、第二轮督导：整改初见成效

针对医务质控评审专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2024年5月20日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

（一）院科两级层面

1、手术动态授权：医务科本次授权工作制度完善、流程规范，原始数据可追溯（每个人均有原始手术数据清单），建议迎检时，以“亮点”工作上报。原始手术数据清单中可增加并发症、不良事件等数据，可更完善。

2、医务科及各科室需完成质量与安全管理总结，至少需要准备2023年全年、2024年上半年的资料，模版参考每月质控会议内容，首先是质控指标统计与分析，其次为科室自查存在的重点问题总结与整改情况，三是院级职能部门督查存在的重点问题总结与与整改情况，最后做下一步的工作计划。使用各种质量管理工具进行分析。

（二）医务科

1、重大手术定义不明确，对某些不属于重大手术范围的手术进行了审批，建议重新梳理重大手术定义，明确重大手术审批范围。

2、医疗质量与安全管理委员会主任委员建议设为院长，院长为第一责任人。建议一级委员会可以设双组长制，二级管理委员会实行单组长制。

3、医疗质量与安全持续改进方案：

医疗质量与安全管理指标：设定来源：公立医院绩效考核指标、十大安全目标、等级评审数据指标、《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》等国家卫健委下发的各种关于医疗质量管理文件。单病种质控、临床路径可单列指标，并且每一个周期需统计分析，形成一个闭环的管理。其中医院综合管理考核，可设置考核指标和监测指标，并落实执行。

需有质量与安全管理半年和年度总结，并使用各种质量管理工具，如鱼骨图等。医疗质量与安全的工作总结需与医疗质量与安全持续改进方案相匹配，保持一致，对质控指标要有统计分析。

4、《临床诊疗指南》：病种涵盖不全。建议可由各科室提供本科室诊疗指南目录清单到医务科，医务科汇总，建立全院诊疗指南目录清单，可以是电子版目录。科室诊疗指南目录如有更新，应及时提交医务科修订。或者建立一个台账方便查询，台账包括更新年限、来源、名称、是否培训、备注等。

5、医疗质量重点部门、关键环节管理：需要有相关制度、方案、计划、实施、专项检查、评价等。危急重症建立专卷管理，需有绿通专题报告（包括胸痛、卒中等）。专项管理总结报告要体现PDCA的循环。

6、临床专科建设：成立管理组织，建立标准，依照标准对医院各科室评分排名，找出优势科室和优势病种，根据排名，制定医院临床专科建设规划，科室按照规划再结合医院《十四五发展规划》制订本科室专科发展规划。

7、单病种管理：病种和数量均不达标，建议做全年分析报告。科室做单病种分析时，需对具体病种分析。

8、医疗质量定期评估：应由医院质量与安全管理委员会评估医疗工作。目前支撑资料不足，建议医务科针对2023年的质量写评估报告，放入资料盒作为支持资料。评估内容包括：目标、计划、措施、总结、分析、改进等。评估可以写全面质量管理如质量与安全管理总结，也可写专项评估，如十大安全改进目标、国考数据等。

9、医疗风险防范方案：建议从医疗质量管理或是不良事件中查找出高风险事件，查找方法可用评分法，评估出发生率高、危害性大的不良事件风险点，制定防控预案，再进行演练。流程：识别风险--分析风险--制订预案--演练，比如介入诊疗质量评价的持续改进就是此过程。

10、高风险手术管理：需对评定为高风险的技术进行管控，做好事中管理：建立台账，登记报表，观察有无并发症等，做好阶段性小结和闭环监管。目前本院按高风险管理的手术项目较多，建议进行筛选和修订，可将开展数量少、风险相对低的技术进行删减，减少高风险术种。需注意高风险手术与手术难度的区别，手术级别高不一定是高风险手术，手术级别低不一定不是高风险手术。

11、手术分级管理

（1）四级手术条目较多，建议剔除3年未开展的手术，如需重新开展，按新技术管理。

（2）如多个科室开展同一手术，平均住院日、费用、诊疗方案是否一致，医务科需进行评估和分析。

本次为期一天的督导发现已整改14条问题，整改率为48%。尚有15条问题未整改，公司项目部针对这15条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

三、第三轮督导：持续推进优化

针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、甘老师于2024年6月30号再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

（一）医务科

1、《临床诊疗指南》：病种涵盖不全。建议可由各科室提供本科室诊疗指南目录清单到医务科，医务科汇总，建立全院诊疗指南目录清单，可以是电子版目录。科室诊疗指南目录如有更新，应及时提交医务科修订。或者建立一个台账方便查询，台账包括更新年限、来源、名称、是否培训、备注等。

2、临床专科建设：成立管理组织，建立标准，依照标准对医院各科室评分排名，找出优势科室和优势病种，根据排名，制定医院临床专科建设规划，科室按照规划再结合医院《十四五发展规划》制订本科室专科发展规划。

3、医疗质量定期评估：应由医院质量与安全管理委员会评估医疗工作。目前支撑资料不足，建议医务科针对2023年的质量写评估报告，放入资料盒作为支持资料。评估内容包括：目标、计划、措施、总结、分析、改进等。评估可以写全面质量管理如质量与安全管理总结，也可写专项评估，如十大安全改进目标、国考数据等。

4、手术分级管理

（1）四级手术条目较多，建议剔除3年未开展的手术，如需重新开展，按新技术管理。

（2）如多个科室开展同一手术，平均住院日、费用、诊疗方案是否一致，医务科需进行评估和分析。

本次为期一天的督导发现已整改10条问题，整改率为83%。尚有5条问题未整改，公司项目部针对这5条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

四、第四轮督导：整改接近完成

2024年8月2号冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

（一）医务科：医疗围绕质量、安全、风险重点检查

1、临床专科建设：成立管理组织，建立标准，依照标准对医院各科室评分排名，找出优势科室和优势病种，根据排名，制定医院临床专科建设规划，科室按照规划再结合医院《十四五发展规划》制订本科室专科发展规划。

2、手术分级管理

（1）四级手术条目较多，建议剔除3年未开展的手术，如需重新开展，按新技术管理。

（2）如多个科室开展同一手术，平均住院日、费用、诊疗方案是否一致，医务科需进行评估和分析。

本次督导发现已整改2条问题，整改率为90%。尚有3条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三甲复评前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。

五、医院等级评审三甲复评反馈与总结

在2024年8月，医院等级评审三甲复评现场评审中专家组针对医院提出35条问题，其中医务质控4条问题，具体如下：

（一）职能管理部门运用管理工具统计分析、评估和改进能力需进一步加强，缺乏对共性问题、风险数据和重大质量缺陷等资料的系统分析和管理。

建议：对医疗质量管理人员进行管理工具运用等技能专项培训，通过院内外专家培训、现场辅导、院际间参观学习、案例点评、经验介绍、编制优秀案例集等方式开展学习，不断改进质量管理工作。通过运用管理工具对质量与安全工作实施监控，强化医疗质量关键环节和重点部门的管理，加强单病种质量管理，评估管理问题，提出整改建议。

（二）临床科室质量管理工作需进一步加强。医疗质量指标管理工作未实现闭环，部分日常督查发现的问题存在整改落实不到位的情况。

建议:充分履行科室质量与安全管理小组的职责，运用质量管理方法与工县对本科室质量与安全指标、医院层面反馈的问题以及科室日常监管发现的质量与安全问题进行讨论和分析，形成整改措施并落实:职能部门加强培训和监管持续改进医疗质量。

（三）现场查见部分核心制度执行不到位的情况。

建议：职能部门和临床科室组织医务人员加强学习医疗质量安全核心制度，增强安全意识，严格落实十八项核心制度，杜绝违反医疗操作常规行为的发生。围绕核心制度，建立健全医疗质量安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。严格落实《病历书写基本规范》相关要求，组织医师加强学习，确保准确理解和掌握病历书写标准和要求。完善病历质量检查、评估与反馈和考核机制。病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。通过电子病历系统管理等技术手段，减少病历内容的复制粘贴现象。

（四）医疗技术临床应用管理存在不足，委员会负责人非医院主要负责人，委员会人员组成不完善，医疗技术临床应用管理体系有待进一步完善。

建议：建立符合《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构手术分级管理办法》的医疗技术临床应用管理委员会并有计划地开展工作，建立包括目录管理、手术分级、授权、质量控制、档案管理、评估论证为一体的医疗技术临床应用管理体系。职能部门要以限制类技术为主加强医疗技术临床应用质量控制，对医疗技术临床应用情况进行日常监测与定期评估，及时向科室反馈质控和评估结果，持续改进医疗技术临床应用质量。进一步完善医务人员个人专业技术档案管理及档案信息化管理。

经过四轮系统化督导整改，医院医务质控管理水平显著提升，问题整改率达90%。通过优化核心诊疗流程、构建三级质控网络、建立动态考核机制等系统性改进措施，不仅为医院等级评审三甲复评提供了有力支撑，更建立了“标准-执行-监测-改进”的医疗质量长效管理机制，为医院高质量发展奠定了坚实基础。

结语

医务质控管理是医院高质量发展的永恒课题。XX医院通过“问题导向-系统整改-长效巩固”的改进路径，实现了医疗质量的显著提升。未来，医院将以患者安全为核心，进一步推动质控管理向精细化、信息化方向发展，为患者提供更优质的医疗服务。   

附：XX医院医务管理问题整改追踪总表截图