持续整改系列之6

内科篇

引言

内科系统作为医院医疗服务的核心支柱，其诊疗质量与管理水平直接关系到医院的整体医疗质量和评审结果。在XX医院2023年医院等级评审三乙评审准备过程中，内科系统被列为重点改进领域。为全面提升内科医疗质量，4月-11月本公司项目部邀请内科系统医疗管理专家XX老师到该院进行现场指导和培训，公司项目部多位内审员根据专家指导意见进行多轮督导和培训，持续整改后的效果如下：

一、第一轮指导：全面梳理问题

2023年我司邀请内科系统医疗管理专家XX老师，在项目部内审员冯老师、孙老师的陪同下，对该院神经内科、心内科、肾内风湿免疫科资料及病历进行查看和指导。具体指导内容如下：

（一）神经内科

1、科室未建立病种排位目录。

2、具有诊断性质的报告必须由具备相应资质的医生出。

3、科室高级职称不足。以目前科室床位设置至少分两个组，职称梯队不充足，核心制度执行不到位；在有教学的情况下，教学查房时间可能不充足。

4、科室质量与安全管理：

（1）回答与资料不一致，实际管理工作与准备的资料脱节。

（2）组织框架未查见。

（3）对科主任进行了管理意识和管理知识的培训。

医院质量与安全管理：院长为医院第一责任人，科室质量与安全管理：科主任为第一责任人，科主任不仅仅是专家，而更多的应该是管理者、教育者，业务只是质量的一部分，应更多发挥科主任的管理职能。

职能部门应加强对重点指标的监测，特别是与同等级医院相比水平较低的数据，以及纠纷发生较多的指标。

各科室根据科室实际情况，对科室的重点监测指标制作成数据报表，进行汇总和分析。

数据报表应在质量与安全管理小组会议上进行讨论（每月一次）；会议资料应完整存档备查（包括会议通知、会议签到、会议记录），根据会议内容，修改并完善工作计划。

（二）心内科病历查看

1、手术安全核查表：

（1）只有两人签名，无麻醉医师签名。

（2）病房护士不能签名。

2、医患沟通记录：未写明药物治疗优点。

3、同时开展两个手术（血管造影、介入），必须分别签知情同意书。

4、术前讨论记录：太简单。

5、VTE评估不准确。

6、手术同意书：

（1）需要患者知情的内容应打印，不建议打勾或手写，避免不必要的纠纷。

（2）需要患者同意的内容手写，如“我同意XXXX”。

（三）肾内风湿免疫科

1、科室负责人需对科室的基本情况非常熟悉,如岗位职责、绩效分配、运营管理、人员结构、学科发展、临床专科发展规划等。其中临床专科发展规划：根据医院十四五发展规划中对本科室的定位，制订科室专科发展规划，院级定位和科室发展需保持一致。需注意：访谈时回答专家提出的此项问题时，回答内容需和书面资料内容保持一致，即“所写即所做，所做即所写”。

学科发展规划中，缺少亚专业发展的相关信息，包括慢性病等。建议完善。

2、医疗质量与安全管理：属于必查项目

（1）科室质量与安全管理小组架构、工作职责等由医务科统一下发，各科室遵照执行，实行同质化管理。

（2）科室的质量管理小组的架构：科室设置的小组质控员较为分散，建议可设置总质控员（即质控秘书），协助科主任完成科室总质控工作，便于加强科室管理。

（3）科室质控流程：落实规章制度--明确质控管理目标--依据质量考核标准做好自查--分析原因--总结。

（4）手术管理：要体现差错事件的指标，比如非再、不良事件等

（5）会议记录：病历自查：对查出的问题未进行归纳汇总，建议：对查出的问题归纳汇总，找出共性问题（需加粗体现重点），提出整改措施。针对院级检查的问题：需要有医务科的反馈单，并对该问题进行整改，下月追踪，至少追踪一个季度未再出现此问题即为整改完善。

（6）质量与安全管理总结：需做半年和年度总结，特别注重相关数据、指标统计分析、整改及效果评价，形成PDCA的闭环。

（7）会诊记录签名未体现职称：不能够只记录问题，需要记录某病历会诊日期、会诊科室、会诊的具体情况、会诊医师职称等。

3、国家、院级发布的相关制度（可挂在医院内网中）科室应及时更新。

4、不良事件管理：运用质量工具，对不良事件半年、年度进行总结分析，针对科室最易发生的不良事件做根因分析。

5、危急值管理：危急值每年修订一次。建议科室内危急值的报告数量和内容应与辅检科室一致，危急值登记本上处置时间和病历上记录的处置时间一致。

6、MDT：近两年没有举行多学科诊疗。建议提高他科会诊及多学科会诊比例。

7、临床路径表单需经过医务科审批。建议：按照诊疗费用目录制订本院临床路径表单。

8、临床合理用药：质控小组架构有两个版本，建议：前后保持一致，使用同一个版本。科室自查问题需详细描述，确保可以查到来源和数据。

本次内科系统医疗管理专家通过查看病历、资料等方式，对目前医院等级评审工作提出了32条问题及不足，要求医院对上述问题于2023年7月15日前完成整改，后续公司内审员将对整改成效进行动态追踪，见附件1（内科系统医疗管理问题整改追踪表）。

二、第二轮督导：整改初见成效

针对内科系统医疗管理专家指出的问题，本公司内审员甘老师于2023年8月1日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

（一）神经内科

1、科室高级职称不足。以目前科室床位设置至少分两个组，职称梯队不充足，核心制度执行不到位；在有教学的情况下，教学查房时间可能不充足。

2、科室质量与安全管理：

（1）回答与资料不一致，实际管理工作与准备的资料脱节。

（2）组织框架未查见。

（3）职能部门应加强对重点指标的监测，特别是与同等级医院相比水平较低的数据，以及纠纷发生较多的指标。

（4）各科室根据科室实际情况，对科室的重点监测指标制作成数据报表，进行汇总和分析。

（5）数据报表应在质量与安全管理小组会议上进行讨论（每月一次）；会议资料应完整存档备查（包括会议通知、会议签到、会议记录），根据会议内容，修改并完善工作计划。

（二）肾内风湿免疫科

1、科室负责人需对科室的基本情况非常熟悉,如岗位职责、绩效分配、运营管理、人员结构、学科发展、临床专科发展规划等。其中临床专科发展规划：根据医院十四五发展规划中对本科室的定位，制订科室专科发展规划，院级定位和科室发展需保持一致。需注意：访谈时回答专家提出的此项问题时，回答内容需和书面资料内容保持一致，即“所写即所做，所做即所写”。

学科发展规划中，缺少亚专业发展的相关信息，包括慢性病等。建议完善。

2、医疗质量与安全管理：属于必查项目

（1）科室的质量管理小组的架构：科室设置的小组质控员较为分散，建议可设置总质控员（即质控秘书），协助科主任完成科室总质控工作，便于加强科室管理。

（2）科室质控流程：落实规章制度--明确质控管理目标--依据质量考核标准做好自查--分析原因--总结。

（3）会议记录：病历自查：对查出的问题未进行归纳汇总，建议：对查出的问题归纳汇总，找出共性问题（需加粗体现重点），提出整改措施。针对院级检查的问题：需要有医务科的反馈单，并对该问题进行整改，下月追踪，至少追踪一个季度未再出现此问题即为整改完善。

（4）质量与安全管理总结：需做半年和年度总结，特别注重相关数据、指标统计分析、整改及效果评价，形成PDCA的闭环。

3、国家、院级发布的相关制度（可挂在医院内网中）科室应及时更新。

4、不良事件管理：运用质量工具，对不良事件半年、年度进行总结分析，针对科室最易发生的不良事件做根因分析。

5、MDT：近两年没有举行多学科诊疗。建议提高他科会诊及多学科会诊比例。

本次为期一天的督导发现已整改16条问题，整改率为50%。尚有16条问题未整改，公司项目部针对这16条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

三、第三轮督导：持续推进优化

针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、王老师于2023年9月12号再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

（一）神经内科

1、科室高级职称不足。以目前科室床位设置至少分两个组，职称梯队不充足，核心制度执行不到位；在有教学的情况下，教学查房时间可能不充足。

2、科室质量与安全管理：

（1）回答与资料不一致，实际管理工作与准备的资料脱节。

（2）职能部门应加强对重点指标的监测，特别是与同等级医院相比水平较低的数据，以及纠纷发生较多的指标。

（3）数据报表应在质量与安全管理小组会议上进行讨论（每月一次）；会议资料应完整存档备查（包括会议通知、会议签到、会议记录），根据会议内容，修改并完善工作计划。

（二）肾内风湿免疫科

1、科室负责人需对科室的基本情况非常熟悉,如岗位职责、绩效分配、运营管理、人员结构、学科发展、临床专科发展规划等。其中临床专科发展规划：根据医院十四五发展规划中对本科室的定位，制订科室专科发展规划，院级定位和科室发展需保持一致。需注意：访谈时回答专家提出的此项问题时，回答内容需和书面资料内容保持一致，即“所写即所做，所做即所写”。

2、医疗质量与安全管理：属于必查项目

（1）科室的质量管理小组的架构：科室设置的小组质控员较为分散，建议可设置总质控员（即质控秘书），协助科主任完成科室总质控工作，便于加强科室管理。

（2）科室质控流程：落实规章制度--明确质控管理目标--依据质量考核标准做好自查--分析原因--总结。

3、国家、院级发布的相关制度（可挂在医院内网中）科室应及时更新。

本次为期一天的督导发现已整改8条问题，整改率为75%。尚有8条问题未整改，公司项目部针对这8条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

四、第四轮督导：整改接近完成

2023年10月9号冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

（一）神经内科

1、科室高级职称不足。以目前科室床位设置至少分两个组，职称梯队不充足，核心制度执行不到位；在有教学的情况下，教学查房时间可能不充足。

（二）肾内风湿免疫科

1、科室负责人需对科室的基本情况非常熟悉,如岗位职责、绩效分配、运营管理、人员结构、学科发展、临床专科发展规划等。其中临床专科发展规划：根据医院十四五发展规划中对本科室的定位，制订科室专科发展规划，院级定位和科室发展需保持一致。需注意：访谈时回答专家提出的此项问题时，回答内容需和书面资料内容保持一致，即“所写即所做，所做即所写”。

2、医疗质量与安全管理：属于必查项目

（1）科室的质量管理小组的架构：科室设置的小组质控员较为分散，建议可设置总质控员（即质控秘书），协助科主任完成科室总质控工作，便于加强科室管理。

本次督导发现已整改5条问题，整改率为91%。尚有3条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三乙评审前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。

五、医院等级评审三乙评审反馈与总结

在2023年11月，医院等级评审三乙评审现场评审中专家组针对医院提出28条改进意见，但未涉及内科系统相关问题，标志着内科系统医疗质量管理的整改工作取得了圆满成功。

经过四轮系统化的指导与督导，医院内科系统建立了标准化、规范化的闭环管理体系，整改完成率达91%，临床诊疗质量和医疗安全水平显著提升。下一阶段，内科系统将持续深化临床路径管理，完善质控指标体系，全面推进诊疗规范标准化和服务质量同质化建设，推动内科医疗服务向更规范、更安全、更高效的方向发展，为患者提供更加优质的诊疗体验。这一系统性提升不仅为医院等级评审提供了有力支撑，更为内科医疗质量管理建立了长效机制。   

结语

医院内科系统医疗质量提升是一项需要持续改进的系统工程。通过专家团队指导、多轮次专项督导及问题整改跟踪反馈机制，在诊疗流程优化、医疗质量控制和患者安全管理等方面取得显著成效。未来，内科系统将坚持以患者为中心，着力完善医疗质量评价体系，强化核心制度落实，推动形成更加科学、规范、高效的医疗管理模式，为患者提供更安全、更优质的医疗服务保障。

附：XX医院内科系统医疗质量问题整改追踪总表截图