持续整改系列之8

儿科篇

引言

在儿童健康服务需求日益增长的背景下，儿科医疗质量直接关系到医院的服务能力和社会声誉。为迎接2024年医院等级评审三甲复评，XX医院将儿科质量提升列为重点工作，于2024年3月至8月开展系统性改进。本公司项目部邀请著名儿科专家XX老师开展现场指导，组织内审团队进行多轮督导，持续整改后的效果如下：

一、第一轮指导：全面梳理问题

2024年4月我司邀请著名儿科专家XX老师，由项目部内审员甘老师、孙老师陪同，对该院儿童保健科、儿科、新生儿科的资料准备进行查看和指导。具体指导内容如下：

（一）儿童保健科

1、未查见转介登记本，应建立并完善院内、外转介流程，内容含：眉栏注明：日期、患儿及家属基础信息、转归、转出原因、回访等，形成闭环管理。

2、高危儿管理：

（1）院内转介单一式两份，一份交于予家属，建议家属去儿科门诊就诊或新生儿门诊就诊；另一份作为患儿出院后随访单，不断地改进服务，有利于提高家属对医院的忠诚度、促进学科发展及业务开展。

（2）施行高危儿专案管理，可参考妇幼保健院高危儿管理体系。

（3）可以依托康复医学科开展早期康复训练、早期教育等项目，形成亮点，促进业务的增长。

（4）建立完善的高危儿管理架构及制度。

（5）成立管理小组，明确人员和工作职责，包括：人员（医生职称、培训内容、进修内容）、物资、场地、开展的业务（规章制度、技术规范）、量表等。

3、疑难病例讨论：未开展疑难病例讨论。建议：儿童保健科科室落实疑难病例讨论制度，建立讨论记录。疑难病例讨论要求：讨论目的明确，且结论与讨论目的匹配，需诊断与鉴别诊断、讨论需找出真正原因、给病人制订具体有效的指导和措施等。

4、儿童保健科质量与安全管理：成立质控小组，建立质控组织架构，设置质控人员，明确工作职责，落实质控任务，且需有院级职能部门监管的资料。

（二）儿科

1、诊疗指南、操作规范：疾病病种少，建议完善。

2、抢救流程及预案手册：资料分散、更新修订时间与预案来源参考依据缺失。建议根据行业最新指南更新、修订与优化。更新的版本及修订的时间需标明。

3、应急演练：

（1）应急演练资料缺更新修订时间。建议完善。

（2）演练资料内容重复，有套用模板嫌疑。建议每年根据科室实际情况制订脚本，实际演练，避免雷同。

（3）开展多学科协作演练，由医务部牵头，联合儿科、新生儿室等多科开展应急演练，比如人力资源紧急调配、绿色通道、急诊急救等内容。

4、输血相关应急预案、流程需全院各科室均知晓。开展输血演练：由医务部牵头，联合新生儿室、输血科、检验科等科室共同演练。

5、科室质量与安全管理：

（1）资料建议倒叙放置，将最新、最完整的资料拿给专家查看。

（2）普通儿科硬件设施、环境卫生状况较差。建议将科室难点分析，形成报告。首先科内讨论，科室先提出解决方法，如科室无法解决则上报院级层面解决。

（3）医院对儿科抗生素使用率指标设置不合理。建议医务科根据儿科实际抗生素使用情况适当调整。

（4）手卫生记录资料需补齐。

6、病历：

（1）病历号：XXXXXX

①病历书写不规范，有复制粘贴的嫌疑：没有血常规检验报告单，但是写了“以中性为主”。

②病程记录：血氧饱和度监测值写入体格检查中，不符合要求。

③患者自服阿奇霉素的依据未列明，没有使用指征。

④头孢塞肟使用不规范，连续用了10多天，效果不好的情况下，未提出讨论且药物未行调整。

（2）病历号：XXXXXX

①第一次输血后评估和第二次输血前评估，合二为一进行了书写，但描述不清楚。

②第二次输血，HB67g，没有输血指征。

③4月18日查房记录，缺血性贫血相关指标罗列后，未分析，未体现出数据实际表达的意义。

（3）住院号：XXXXXX

①惊厥，未按诊疗指南要求使用维生素b6，惊厥的过程中低血糖值多少未明确。按诊疗指南规范惊厥处理流程：先明确是否有低血糖--监测血钙--维生素B6--止厥药物。

②惊厥波几点出现？怎么处理？未体现，存在医疗纠纷隐患，建议惊厥波按危急值管理，及时报告、及时分析原因、及时处理。

（三）新生儿科

1、配奶间：需要做到专人专管，每天需登记、标记、管理。

2、多重耐药的管理及处理流程，全科医护人员均要熟知。

3、提问：新生儿名称到底叫什么？病房？病区？救治中心？是否建新生儿监护室？

建议：以医院下发的科室设置文件为准。

本次儿科专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审工作提出了20条问题及不足，要求医院对上述问题于2024年5月31日前完成整改，后续公司内审员将对整改成效进行动态追踪，见附件1（XX医院儿科问题整改追踪表）。

二、第二轮督导：整改初见成效

针对儿科专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2024年6月3日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

（一）儿童保健科

1、未查见转介登记本，应建立并完善院内、外转介流程，内容含：眉栏注明：日期、患儿及家属基础信息、转归、转出原因、回访等，形成闭环管理。

2、高危儿管理：

（1）院内转介单一式两份，一份交于予家属。建议家属去儿科门诊就诊或新生儿门诊就诊；另一份作为患儿出院后随访单，不断地改进服务，有利于提高家属对医院的忠诚度、促进业务开展及学科开展。

（2）施行高危儿专案管理，可参考妇幼保健院高危儿管理体系。

（3）可以依托康复医学科开展早期康复训练、早期教育等项目，形成亮点，促进业务的增长。

3、疑难病例讨论：未开展疑难病例讨论。建议：儿童保健科科室落实疑难病例讨论制度，建立讨论记录。疑难病例讨论要求：讨论目的明确，且结论与讨论目的匹配，需诊断与鉴别诊断、讨论需找出真正原因、给病人制订具体有效的指导和措施等。

4、儿童保健科质量与安全管理：成立质控小组，建立质控组织架构，设置质控人员，明确工作职责，落实质控任务，且需有院级职能部门监管的资料。

（二）儿科

1、诊疗指南、操作规范：疾病病种少。建议完善。

2、抢救流程及预案手册：资料分散、更新修订时间与预案来源参考依据缺失，建议根据行业最新指南更新、修订与优化。更新的版本及修订的时间需标明。

（三）新生儿科

1、配奶间：需要做到专人专管，每天需登记、标记、管理。

本次为期一天的督导发现已整改12条问题，整改率为60%。尚有8条问题未整改，公司项目部针对这8条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

三、第三轮督导：持续推进优化

针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、王老师于2024年7月5号再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

（一）儿童保健科

1、高危儿管理：

（1）施行高危儿专案管理，可参考妇幼保健院高危儿管理体系。

（2）可以依托康复医学科开展早期康复训练、早期教育等项目，形成亮点，促进业务的增长。

2、疑难病例讨论：未开展疑难病例讨论。建议：儿童保健科科室落实疑难病例讨论制度，建立讨论记录。疑难病例讨论要求：讨论目的明确，且结论与讨论目的匹配，需诊断与鉴别诊断、讨论需找出真正原因、给病人制订具体有效的指导和措施等。

（二）儿科

1、诊疗指南、操作规范：疾病病种少。建议完善。

（三）新生儿科

1、配奶间：需要做到专人专管，每天需登记、标记、管理。

本次为期一天的督导发现已整改4条问题，整改率为80%。尚有4条问题未整改，公司项目部针对这4条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

四、第四轮督导：整改接近完成

2024年7月26号冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

（一）儿童保健科

1、高危儿管理：可以依托康复医学科开展早期康复训练、早期教育等项目，形成亮点，促进业务的增长。

2、疑难病例讨论：未开展疑难病例讨论。建议：儿童保健科科室落实疑难病例讨论制度，建立讨论记录。疑难病例讨论要求：讨论目的明确，且结论与讨论目的匹配，需诊断与鉴别诊断、讨论需找出真正原因、给病人制订具体有效的指导和措施等。

（二）儿科

1、诊疗指南、操作规范：疾病病种少，建议完善。

本次督导发现已整改2条问题，整改率为90%。尚有2条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三甲复评前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。

五、医院等级评审三甲复评反馈与总结

在2024年8月，医院等级评审三甲复评现场评审中专家组针对医院提出35条问题，其中未涉及儿科问题,充分证明了儿科质量提升工作的显著成效。

总结

通过为期半年的系统性改进，医院儿科在诊疗规范执行、危急重症救治、质量控制体系等方面取得了突破性进展。在专家团队的悉心指导和内审组的持续督导下，儿科建立了标准化的诊疗流程，完善了儿童专科质控指标，显著提升了医疗质量和服务水平。此次专项工作不仅为三甲复评提供了有力保障，更重要的是构建了儿科质量持续改进的长效机制，为打造区域儿科医疗中心奠定了坚实基础。

结语

儿科医疗质量建设是一项需要长期坚持的工作。本次以医院等级评审三甲复评为契机的质量提升工程，不仅是一次成功的迎评准备，更是医院儿科发展的重要里程碑。通过持续优化儿童专科诊疗流程、强化医疗质量控制、推进智慧儿科建设等措施，提升儿科医疗服务能力和质量安全水平，为患儿提供更加优质、安全、高效的医疗服务，实现“以患儿为中心”的高质量发展目标。

附：XX医院儿科问题整改追踪总表截图