持续整改系列之12

重症篇

  引言

  重症医学科作为医院急危重症救治体系的重要支撑，其诊疗质量和服务能力直接关系到医院整体医疗水平的提升。在XX医院迎接三级乙等医院评审的关键阶段，重症医学科被确定为重点建设单元。为系统提升科室质量管理水平，2023年4月—11月本公司项目部邀请著名重症医学科专家XX老师到该院进行现场指导和培训，公司项目部多位内审员根据专家指导意见进行多轮督导和培训，持续整改后的效果如下：

  一、第一轮指导：全面梳理问题

  2023年我司邀请省级著名重症医学科专家XX老师，在项目部内审员甘老师、孙老师的陪同下，对该院重症医学科的现场以及资料进行查看和指导，并提出了整改建议。具体内容如下：

  （一）现场检查

  1.人力资源不足，ICU属于重点科室，医护人员应该按比例配置齐。

  2.应该提高医务人员重症救治的技能。

  3.各种卷宗按2023年评审标准装订，各种培育要按要求落实，并保留资料，资料包括人员配置、制度建设、人员职责、培训、核心制度等。

  4.明确重症医学科的功能定位。

  5.提前外派人员培训ECMO。

  （二）资料检查

  1.疑难病例讨论：存在两次多学科讨论照片相同的情况，资料造假痕迹明显，资料的真实性很重要，体现持续改进，不要弄虚作假。

  2.医生资质

  （1）医生专业全为内科资质，而非重症医学科，需医院医务科备案转专业。

  （2）科主任应为高级职称。

  （3）将在科所有医生的资格证、执业证、进修合格证等所有资料放入资料盒中。护理亦如此。

  3.精麻药品管理制度、管理知识要进行培训，分级授权文件应该放入卷宗，并每人知晓。

  4.药事管理制度、培训、抗菌药物使用权限等资料及落实情况都应在药事管理卷宗中体现。

  5.排班表上人员应与科室有资质人员保持一致。

  6.制度汇编建议修订成册。

  7.不良事件总结分析不完善，分析类型单一，应针对不同类型的不良事件进行分析、整改。纠纷隐患亦需进行分析。

  8.危急值管理：

  （1）若信息系统能做到及时提示及预警，可减少电话通知及手工登记。

  （2）对危急值管理不规范原因进行分析、整改，尽可能让危急值处置率达到100%。

  9.死亡病例分析总结

  （1）资料中2020、2021、2022年分析总结均为全年死亡病例，并非上半年死亡病例总结，需梳理资料，保持逻辑和数据准确。

  （2）总结分析较简单，对死亡病例进行分类，归纳，针对每类死亡患者进行分析，吸取经验教训。

  （3）不能出现“死亡不可避免”等字眼。

  （4）死亡病例讨论、分析是专家查看的重点内容，可体现医疗技术水平，应提高分析、讨论内涵，建议对2023年上半年、2022年全年死亡病例总结重新分析。

  10.输血管理总结：完善总共输血单位，2023年上半年资料未放入资料盒，2022年总结里面的数据未完善。

  11.业务培训计划目录与培训内容应保持一致，增加的培训内容也应在培训计划目录中体现，多次培训照片避免出现一样的情况。

  12.科室质量与安全管理会议：改进措施几乎每月一样，不能落实，内涵质量差。质控分析可加运营数据，如出入院、转诊等数据。

  13.目前ICU未开展单病种上报工作，建议根据国家及地方相关政策和要求，逐步推进。

  14.可设置专门的质控数据上报员，最好是医生，每月核实质控上报数据。

  15.院感上报数据为0，需要重视，应进行重点分析，并对院内感染定义和判定标准进行学习，要求出现院感应及时上报。

  16.院感方面需知道洗手指征、耐药菌防控指征、三管指征、职业暴露指征、院感处置流程、防控措施等内容。

  17.抗菌药物标本送检率：全院标准非限制性送检率应达到30% 以上，限制性标本送检率应达到50%以上，特殊级标本送检率应达到80%以上，与信息科进行沟通，先下抗菌药物标本送检医嘱，再下抗菌药物医嘱。

  本次重症医学科专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审资料及现场提出了29条问题，要求医院对以上问题于2023年8月15日前完成整改。后续公司内审员将对医院等级评审资料及现场整改成效进行动态追踪，见附件1（XX医院重症医学科问题整改追踪表）。

  二、第二轮督导：整改初见成效

  针对重症医学专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2023年8月31日对整改情况进行了现场督导，发现重症医学科以下问题尚未整改：

  （一）现场检查

  1.人力资源不足，ICU属于重点科室，医护人员应该按比例配置齐。

  2.应该提高医务人员重症救治的技能。

  3.各种卷宗按2023年评审标准装订，各种培育要按要求落实，并保留资料，资料包括人员配置、制度建设、人员职责、培训、核心制度等。

  4.明确重症医学科的功能定位。

  5.提前外派人员培训ECMO。

  （二）资料检查

  1.医生资质

  （1）医生专业全为内科资质，而非重症医学科，需医院医务科备案转专业。

  （2）科主任应为高级职称。

  2.不良事件总结分析不完善，分析类型单一，应针对不同类型的不良事件进行分析、整改。纠纷隐患亦需进行分析。

  3.危急值管理：

  （1）若信息系统能做到及时提示及预警，可减少电话通知及手工登记。

  （2）对危急值管理不规范原因进行分析、整改，尽可能让危急值处置率达到100%。

  4.死亡病例分析总结

  （1）总结分析较简单，对死亡病例进行分类，归纳，针对每类死亡患者进行分析，吸取经验教训。

  （2）死亡病例讨论、分析是专家查看的重点内容，可体现医疗技术水平，应提高分析、讨论内涵，建议对2023年上半年、2022年全年死亡病例总结重新分析。

  5.科室质量与安全管理会议：改进措施几乎每月一样，不能落实，内涵质量差。质控分析可加运营数据，如出入院、转诊等数据。

  6.目前ICU未开展单病种上报工作，建议根据国家及地方相关政策和要求，逐步推进。

  7.可设置专门的质控数据上报员，最好是医生，每月核实质控上报数据。

  8.院感上报数据为0，需要重视，应进行重点分析，并对院内感染定义和判定标准进行学习，要求出现院感应及时上报。

  9.院感方面需知道洗手指征、耐药菌防控指征、三管指征、职业暴露指征、院感处置流程、防控措施等内容。

  10.抗菌药物标本送检率：全院标准非限制性送检率应达到30%以上，限制性标本送检率应达到50%以上，特殊级标本送检率应达到80%以上，与信息科进行沟通，先下抗菌药物标本送检医嘱，再下抗菌药物医嘱。

  本次为期一天的督导发现已整改11条问题，整改率为38%。尚有18条问题未整改，公司项目部针对这18条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

  三、第三轮督导：持续推进优化

  针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、甘老师于2023年9月15日再次对现场进行督导，发现重症医学科以下问题仍未整改：

  （一）现场检查

  1.人力资源不足，ICU属于重点科室，医护人员应该按比例配置齐。

  2.应该提高医务人员重症救治的技能。

  3.提前外派人员培训ECMO。

  （二）资料检查

  1.医生资质

  （1）医生专业全为内科资质，而非重症医学科，需医院医务科备案转专业。

  （2）科主任应为高级职称。

  2.死亡病例分析总结

  （1）总结分析较简单，对死亡病例进行分类，归纳，针对每类死亡患者进行分析，吸取经验教训。

  （2）死亡病例讨论、分析是专家查看的重点内容，可体现医疗技术水平，应提高分析、讨论内涵，建议对2023年上半年、2022年全年死亡病例总结重新分析。

  3.目前ICU未开展单病种上报工作，建议根据国家及地方相关政策和要求，逐步推进。

  4.可设置专门的质控数据上报员，最好是医生，每月核实质控上报数据。

  本次为期一天的督导发现已整改10条问题，整改率为72%。尚有8条问题未整改，公司项目部针对这6条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

  四、第四轮督导：整改接近完成

  2023年10月13日冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现重症医学科以下问题尚未整改完善：

  （一）现场检查

  1.人力资源不足，ICU属于重点科室，医护人员应该按比例配置齐。

  2.应该提高医务人员重症救治的技能。

  3.提前外派人员培训ECMO。

  （二）资料检查

  1.医生资质

  （1）医生专业全为内科资质，而非重症医学科，需医院医务科备案转专业。

  （2）科主任应为高级职称。

  2.可设置专门的质控数据上报员，最好是医生，每月核实质控上报数据。

  本次督导发现已整改3条问题，整改率为83%。尚有3条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三乙评审前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。

  五、医院等级评审三乙评审反馈与总结

  在2023年11月，医院等级评审三乙评审现场评审中专家组针对医院共提出28条改进意见，但未涉及重症医学科相关问题，标志着重症医学科的整改工作取得了圆满成功。

  经过四轮专项督导与持续改进，重症医学科在医疗质量管控方面取得突破性进展，整体整改完成率达83%。通过本次系统性提升，科室建立了危重症患者全流程管理体系，显著提高了多学科协作效率，为医院整体医疗水平的跃升提供了关键支撑。

  结语

  重症医学质量管控是医院高质量发展的核心环节。我院通过建立科学化、规范化的质量改进体系，实现了危重症救治能力的跨越式发展。展望未来，医院将持续深化重症医学专科建设，着力推进智慧ICU建设，不断完善急危重症救治体系，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

  附件1：XX医院重症医学科问题整改追踪总表