持续整改系列之13

后勤篇

引言

  医院后勤保障体系是医疗工作高效运行的重要基础，其管理效能直接关系到医院的整体服务质量和评审等级。在迎接2024年医院等级评审三甲复审的关键时期，该院将后勤管理工作确定为质量提升的重点环节，为全面提升医院后勤管理工作，于2024年3月至8月开展系统性改进。本公司项目部邀请著名后勤管理专家XX老师开展现场指导，组织内审团队进行多轮督导，持续整改后的效果如下：

  一、第一轮指导：全面梳理问题

  2024年5月我司邀请著名后勤管理专家XX老师，由项目部内审员甘老师、孙老师陪同，对该院门诊、急诊、发电机房、配电房、消防控制室、视频监控室、供氧中心、氧气房、污水处理站、食堂等工作现场进行查看和指导，对发现的问题提出改进意见。具体指导内容如下：

  （一）需院级层面解决的问题

  EICU的人员和设备配置未达到ICU的建设标准，医院需确定EICU是否开设，如开设，需按照ICU的要求建设，并建议设门禁。

  （二）各科室问题

  A.门诊

  1、悬挂在门诊大厅内的楼层平面布局图与实际布局不符，需更新；建议布局图增加方位标识。

  2、门诊、急诊患者共用通道，未设立门诊、急诊就医指引标识，建议增加地标。

  3、药房无发药叫号系统，建议在新院区配置发药叫号系统。

  4、挂号窗口顶置的电子显示屏上建议增加当日出诊医师信息。

  5、门诊大厅内向社会公开的内容几乎查不到，大屏处于损坏待修状态，建议医院尽快修复显示屏，恢复向社会公开的内容。

  6、投诉管理

  （1）门诊无投诉处理流程，需完善。

  （2）投诉箱上需公示医院投诉电话和卫生主管部门投诉电话。

  （3）投诉箱开箱时间需有明确规定，需记录开箱时间、投诉内容等。

  （4）对投诉定期总结和分析。

  7、门诊诊疗流程

  （1）门诊各诊断室无门牌号显示，建议在门诊诊疗区域内统一设立门牌号，并在挂号单上增加门牌号，取消“A”、“B”区在楼梯口、电梯出口处墙上的门牌号指示引导标识，采用门牌号的标识引导患者，方便患者就医。

  （2）2楼1号诊室无检查床，需增加，并核实是否所有诊室都有检查床。

  （3）妇科检查床旁、心电图检查床旁等均无隔帘或屏风，不能保护患者隐私。

  （4）门诊支部书记办公室建议调整到非诊疗区域。

  （5）产科检查室门口增加“正在检查，请等候”的标识。

  （6）耳鼻喉科检查室无标识，建议增加。

  8、电梯

  （1）火灾时不能乘坐电梯，“消防电梯”的标识需取消。

  （2）电梯内无楼层索引标识，需增加。

  B.急诊科

  1、“急诊”灯箱标识位置过低，建议将急诊标识的灯箱设置到急诊科门口的电子显示屏上方。

  2、分区标识不准确，需重新标识，红区是指抢救监护区，黄区是指密切观察诊疗区，绿区是指病人诊疗区。

  3、平车放过道堵塞急诊绿色通道，需另找地方放置。

  4、更衣室占用诊疗区域，建议设置在远离诊疗区域的位置。

  5、抢救室

  （1）建议抢救室设门禁。

  （2）上墙的抢救流程字体过小，建议简化流程、加大字体。

  （3）抢救车和除颤仪等抢救设施设备不能放到其他房间，需放抢救室，保证抢救的及时性。

  6、设备管理

  （1）设备未编号，建议设备编号管理。

  （2）建议设备固定位置摆放，并要有地标。

  （3）设备操作流程需悬挂于设备上。

  （4）设备检查记录建议改为“抢救类、生命支持类设备使用、维护保养记录”，每天对抢救类和生命支持类设备检查。

  （5）全院的设备管理由设备科统一规范。

  7.安保管理

  （1）消火栓封条时间为7月1日，保卫科督查时间为7月7日，时间矛盾，资料缺乏真实性，封条时应为督查当天。

  （2）消火栓检查时间每月均是1号，缺乏真实性，下一次检查时间根据最后一次检查的时间确定（不超过30天）。

  （3）保卫科督查时只督查了消火栓，未督查同一位置的灭火器，督查记录缺乏真实性。

  （4）消防器材的每日巡查由保安完成，保卫科对保安人员的履职情况定期或不定期督查，在保安人员的“巡查记录单”中的“备注栏”注明督查时间，并签名。

  （5）消火栓内灰尘多，建议在消防器材（消火栓、灭火器等）的巡查记录中增加“清洁卫生”，作为巡查内容之一。

  （6）试水结果需体现在检查记录中。

  （7）建议灭火器封条管理。

  （8）保卫科需有全院灭火器材的台账和分布点位图。

  （9）保卫科及全院人员需知晓灭火器材1米范围内不能有阻挡物。

  （10）保卫科需到科室抽问消防安全相关知识，当知晓率低于70%时，需重新培训。

  （11）每年至少开展一次与消防队的联合演练。

  （12）建议将医院出口和入口分开。

  （13）入口目前无人值守，建议入口处安排安保人员值守，对进入医院的人员实施安全检查，保障医务人员的安全。

  C.消防控制室

  1、建立值班人员排班表。

  2、备电故障不属于消防报警，消防报警处理记录本上只记录火灾报警，需详细记录通知巡逻人员的时间、处理措施及结果。

  3、建议新院区的消防控制室和视频监控室设置在一起，节约人力资源。

  D.视频监控室

  1、门口增加“工作重地、非请勿入”的标识。

  2、视频调阅制度与实际执行不一致，制度规定视频调阅由院领导审批，实际执行由保卫科工作人员审批，建议根据视频调阅目的确定审批的层级，视频调阅由保卫科主任审批，不能由普通工作人员审批。

  3、视频查阅申请表上建议增加查阅结果。

  4、针对多次视频调阅的区域，建议分析总结，改善管理。

  E.配电房

  1、建议配电房门口安装摄像头。

  2、建议挡鼠板更换为卡槽式。

  3、建议配电柜编号管理。

  4、配电房巡查记录

  （1）无总务科督查记录，需完善。

  （2）建议电流和电压登记具体数值，电流使用A表示，电压使用V表示。

  （3）巡查间隔时间超过12小时，需修改完善。

  5、发电机房

  （1）完善发电机房检查记录：需记录发电机运行起止时间。

  （2）总务科需测试并明确停电后的应急供电时间，精确到具体分钟数。

  （3）根据发电机说明书确定非负荷运转的时间。

  （4）柴油库房

  a.需执行双人双锁管理。

  b.库房内安装排风扇，油箱需加盖。

  c.油箱无油标管，应增加油标管，并采用黄色、红色作为警示标识，加强对柴油储备的有效管理。。

  F.供氧中心

  1、供氧中心上方无风雨棚，建议在新院区注意液氧罐上方加盖风雨棚。

  2、总务科需对供氧中心进行巡查，并建立巡查记录，巡查内容包括查看压力表压力、压力表清洁情况等。

  3、建议新院区增加数字化余氧监测设备，超过浓度标准需采取措施。

  G.氧气房

  1、氧气房门口增加“工作重地、非请勿入”标识。

  2、相关操作流程和管理制度上墙。

  3、医院氧气房未使用，无灌装氧气瓶放置，且供氧中心只有一台制氧设备，为保障制氧设备出现故障时患者的供氧安全，建议将氧气房重新投入使用，使其处于待用状态，保证在紧急情况下有效替代。

  4、满瓶和空瓶需分区，并在墙上增加满瓶区和空瓶区标识，同时采用红、蓝地标线明确分区，需在瓶身悬挂“满瓶”、“空瓶”标识，以免混淆。

  H.污水处理站

  1、建议设独立的更衣区，工作人员进入工作区域前需更衣。

  2、门口增加“工作重地，非请勿入”的标识。

  3、工作人员采样时建议拉隔离带，采样时拍照存档。

  4、配液记录建议放工作区域，方便及时记录。

  5、消毒液的选用其厂家的资质是否符合要求需院感科审核、备案。

  I.食堂

  1、洗碗区标识错误，需修改为“一浸（洗）”、“二清”，见下图：

  2、碗筷消毒

  （1）餐盘和碗消毒时需立放，筷子消毒时需平铺，保证消毒的效果。

  （2）建立消毒记录本，记录消毒起止时间，精确到分钟。

  3、食品留样

  （1）留样柜双人双锁管理执行不到位，需严格执行。

  （2）食品留样制度上墙。

  （3）留样盒上需注明留样时间，精确到时分。

  （4）留样时间未达到48小时。

  4、建议将小包间设为库房，食品需上架存放，离地离墙，对食品分类分区摆放。

  5、进入加工区的门口和库房门口均需安装挡鼠板。

  6、总务科需对食堂进行监管，并建立监管记录本。

  7、为保障食品安全，建议在大型超市采购食品；总务科需监管食品供应商资质，相关资质证明总务科存档。

  本次后勤管理专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审工作提出了84条问题及不足，要求医院对上述问题于2024年5月31日前完成整改，后续公司内审员将对整改成效进行动态追踪，见附件1（XX医院后勤管理问题整改追踪表）。

  二、第二轮督导：整改初见成效

  针对后勤管理专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2024年6月11日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

  （一）需院级层面解决的问题

  EICU的人员和设备配置未达到ICU的建设标准，医院需确定EICU是否开设，如开设，需按照ICU的要求建设，并建议设门禁。

  （二）各科室问题

  A.门诊

  1、门诊、急诊患者共用通道，未设立门诊、急诊就医指引标识，建议增加地标。

  2、药房无发药叫号系统，建议在新院区配置发药叫号系统。

  3、门诊大厅内向社会公开的内容几乎查不到，大屏处于损坏待修状态，建议医院尽快修复显示屏，恢复向社会公开的内容。

  4、投诉管理

  （1）投诉箱上需公示医院投诉电话和卫生主管部门投诉电话。

  （2）投诉箱开箱时间需有明确规定，需记录开箱时间、投诉内容等。

  （3）对投诉定期总结和分析。

  5、门诊诊疗流程：门诊支部书记办公室建议调整到非诊疗区域。

  B.急诊科

  1、“急诊”灯箱标识位置过低，建议将急诊标识的灯箱设置到急诊科门口的电子显示屏上方。

  2、更衣室占用诊疗区域，建议设置在远离诊疗区域的位置。

  3、抢救室

  （1）建议抢救室设门禁。

  （2）抢救车和除颤仪等抢救设施设备不能放到其他房间，需放抢救室，保证抢救的及时性。

  4.安保管理

  （1）试水结果需体现在检查记录中。

  （2）建议灭火器封条管理。

  （3）建议将医院出口和入口分开。

  （4）每年至少开展一次与消防队的联合演练。

  C.消防控制室

  建议新院区的消防控制室和视频监控室设置在一起，节约人力资源。

  D.配电房

  配电房巡查记录：无总务科督查记录，需完善。

  E.供氧中心

  1、供氧中心上方无风雨棚，建议在新院区注意液氧罐上方加盖风雨棚。

  2、总务科需对供氧中心进行巡查，并建立巡查记录，巡查内容包括查看压力表压力、压力表清洁情况等。

  3、建议新院区增加数字化余氧监测设备，超过浓度标准需采取措施。

  F.氧气房

  医院氧气房未使用，无灌装氧气瓶放置，且供氧中心只有一台制氧设备，为保障制氧设备出现故障时患者的供氧安全，建议将氧气房重新投入使用，使其处于待用状态，保证在紧急情况下有效替代。

  G.污水处理站

  建议设独立的更衣区，工作人员进入工作区域前需更衣。

  H.食堂

  1、碗筷消毒：餐盘和碗消毒时需立放，筷子消毒时需平铺，保证消毒的效果。

  2、进入加工区的门口和库房门口均需安装挡鼠板。

  3、总务科需对食堂进行监管，并建立监管记录本。

  本次为期一天的督导发现已整改59条问题，整改率为70%。尚有25条问题未整改，公司项目部针对这25条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

  三、第三轮督导：持续推进优化

  针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、王老师于2024年7月15日再次对现场进行督导，发现以下问题仍未整改：

  （一）需院级层面解决的问题

  EICU的人员和设备配置未达到ICU的建设标准，医院需确定EICU是否开设，如开设，需按照ICU的要求建设，并建议设门禁。

  （二）各科室问题

  A.门诊

  1、药房无发药叫号系统，建议在新院区配置发药叫号系统。

  2、门诊诊疗流程：门诊支部书记办公室建议调整到非诊疗区域。

  B.急诊科

  1、“急诊”灯箱标识位置过低，建议将急诊标识的灯箱设置到急诊科门口的电子显示屏上方。

  2、更衣室占用诊疗区域，建议设置在远离诊疗区域的位置。

  3.安保管理：建议灭火器封条管理。

  C.消防控制室

  建议新院区的消防控制室和视频监控室设置在一起，节约人力资源。

  D.供氧中心

  1、供氧中心上方无风雨棚，建议在新院区注意液氧罐上方加盖风雨棚。

  2、总务科需对供氧中心进行巡查，并建立巡查记录，巡查内容包括查看压力表压力、压力表清洁情况等。

  3、建议新院区增加数字化余氧监测设备，超过浓度标准需采取措施。

  E.氧气房

  医院氧气房未使用，无灌装氧气瓶放置，且供氧中心只有一台制氧设备，为保障制氧设备出现故障时患者的供氧安全，建议将氧气房重新投入使用，使其处于待用状态，保证在紧急情况下有效替代。

  F.污水处理站

  建议设独立的更衣区，工作人员进入工作区域前需更衣。

  本次为期一天的督导发现已整改13条问题，整改率为86%。尚有12条问题未整改，公司项目部针对这12条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

  四、第四轮督导：整改接近完成

  2024年8月13日冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

  （一）需院级层面解决的问题

  EICU的人员和设备配置未达到ICU的建设标准，医院需确定EICU是否开设，如开设，需按照ICU的要求建设，并建议设门禁。

  （二）各科室问题

  A.门诊

  门诊诊疗流程：门诊支部书记办公室建议调整到非诊疗区域。

  B.急诊科

  安保管理：建议灭火器封条管理。

  C.消防控制室

  建议新院区的消防控制室和视频监控室设置在一起，节约人力资源。

  D.供氧中心

  建议新院区增加数字化余氧监测设备，超过浓度标准需采取措施。

  E.氧气房

  医院氧气房未使用，无灌装氧气瓶放置，且供氧中心只有一台制氧设备，为保障制氧设备出现故障时患者的供氧安全，建议将氧气房重新投入使用，使其处于待用状态，保证在紧急情况下有效替代。

  本次督导发现已整改6条问题，整改率为93%。尚有6条问题未完全整改。督导组要求医院在等级评审三甲复审前完成最后整改，并确保所有措施落实到位。

  五、医院等级评审三甲复审反馈与总结

  在2024年8月，医院等级评审三甲复审现场评审中专家组针对医院提出35条问题，其中后勤管理3条问题，具体如下：

  （一）医院未规范建立应急指挥系统，相关部门职责与任务不清，火灾在不同文件中规定的报告部门不一致，存在应急响应混乱隐患。

  建议：对突发事件进行科学合理的分类，按类别指定具体管理部门，同类突发事件统一报告部门，避免报告混乱，延误应急处置。成立应急管理办公室或指定其他部门兼职对全院应急工作进行督导、统筹协调。

  （二）医院大型医用设备使用及成本效益分析结果未充分应用于业务指导和决策支持；医用设备尤其是生命支持类设备未建立规范的巡检记录，未建立设备状态标识卡，存在一定的安全隐患。医疗设备信息化管理需进一步完善，生命支持类设备完好状态和使用情况尚未实现实时监管。

  建议：建立多学科多部门医学装备成本效益分析机制，对医学装备尤其大型医学装备使用、功能开发、社会效益、成本效益进行分析评价，为临床业务发展、学科建设和医院运营管理等提供决策支持。医学装备管理部门进一步建立全院统一规范的医学装备巡检记录和设备状态标识卡，为医学装备安全使用提供支持。完善医学装备信息化管理，加强生命支持类设备完好状态和使用情况实时监管，保障医疗安全。

  （三）医院消防安全管理责任制、安全管理制度等欠完善，相关职能部门对全院尤其是重点部门消防安全管理指导不足。手术室灭火器分布不合理，难以在第一时间获取灭火器，个别消防栓封条时间显著早于消防栓内末次巡检时间，ICU火灾应急预案不完善，存在安全隐患。

  建议：相关职能部门需加强对全院尤其是重点部门消防安全应急预案、日常管理、应急演练等进行专业指导，在消防管理部门的专业指导下对全院灭火设施布局合理性进行排查，按消防要求作相应调整。全面梳理和指导完善全院尤其重点部门消防应急预案并切实进行演练，建立消防安全管理长效机制，确保医院安全。

  总结

  通过四轮系统化的指导与督导，医院后勤管理工作取得突破性进展，各项整改措施落实到位率达到93%以上。通过完善制度流程、强化人员培训、优化资源配置等系列举措，后勤服务质量和运行效率得到显著提升，为医院整体发展提供了强有力的支持保障。

  结语

  后勤管理是医院高效运转的重要基石。本次以医院等级评审三甲复审为契机的质量提升工程，建立了科学规范的后勤管理体系。下一阶段，我们将持续推进后勤管理现代化建设，重点加强信息化平台构建和智能化设备应用，努力打造安全、高效、智慧的后勤服务体系，为医院高质量发展保驾护航。

  附件1：XX医院后勤管理问题整改追踪表