持续整改系列之14

药学篇

  引言

  药学部是医院等级评审的“战略要地”：其职能贯穿药品安全、合理用药、医疗质控等评审核心维度。评审过程通过数据化指标和现场检查，使药学服务向临床转型，最终实现“以评促建、以评促改”的目标。在迎接2023年医院等级评审-三乙创建的关键时期，为全面提升医院药学管理工作水平，医院在本公司协助下于2023年5月至9月开展系统性改进。本公司邀请著名药事管理专家XX老师开展现场指导，组织内审团队进行多轮督导，持续整改后的效果如下：

  第一轮指导：全面梳理问题

  2023年5月我司邀请著名药学管理专家XX老师，由项目部内审员冯老师、孙老师陪同，对该院中心药房、急诊药房、药库、急诊科、麻醉科等科室现场及药学管理资料进行了查看和指导，对儿科、呼吸内科、重症医学科、普外科、神经内科病历进行了抽查，进行了医嘱点评及用药方面的指导。具体指导内容如下：

  一、急诊科

  1.急救车管理：

  ①地塞米松不再作为抢救车备用药物，更换为甲泼尼龙琥珀酸钠；

  ②异丙嗪使用意义不大，又属于高危药品且不良反应较重，建议不放入抢救车；

  ③抢救车液体准备建议使用100ml小容量的液体；

  2.青霉素过敏反应的抢救流程需按最新版执行（最新版已现场反馈）；

  3.查看各项上墙制度后建议：制度、流程均要与实际执行情况保持一致；

  4.恒温箱管理：

  ①无先入先出标识；

  ②改变液体的储存条件后，储存时间不能以有效期为准，建议放入恒温箱液体在3天之内用完，应做好标记；

  5.治疗室液体柜应设“先进先出、左进右出”的标识；

  6.精麻药品的管理：

  ①哌替啶建议可购进50mg/支的规格，联合阿托品使用效果更好；

  ②交接记录需要有批号；

  ③使用登记不能涂改；

  7.急诊病历：

  ①急诊号XXX：无体重预估，因涉及用药的剂量，建议应该有体重的预估；

  ②急诊号XXX,上腹疼痛待查：无饮食询问史；

  ③急诊号XXX，腹泻：无饮食询问史，未明确诱因，未开口服补液盐III，左氧氟沙星、法莫替丁在此使用无指征；

  ④急诊号XXX，转心内科住院号：20230XXX

  雷尼替丁无使用指征，即使使用也应该口服，不用输液；

  8.抽问医生药学的质控指标是哪些？十大安全目标是什么？回答不全，建议进行学习，掌握相关内容；

  二、药库

  药品应该以剂量+ml数的形式呈现，如白蛋白应该以：10g,50ml呈现，信息科应该配合药库完善此项工作；

  三、麻醉科

  1.第X手术间液体柜堆放一袋药品，属病人使用后归还药品，应当及时进行整理，不应该随处乱放；

  2.恒温箱管理同急诊科恒温箱管理要求；4.23日放入的羟乙基淀粉药品未使用，涉及超期，羟乙基淀粉建议少用，补充血容量时一般首选晶体液，不做腹腔冲洗的液体不放入恒温箱；

  3.麻醉车：

  ①肾上腺素应该小于25℃保存；

  ②缩宫素应2-8℃保存；

  ③地塞米松在此的主要用途是：防止术后恶心呕吐，剂量是5~6mgiv。

  4.冰箱管理：距离手术间较远，妇科手术时缩宫素等需要冰箱保存的药物可用隔热盒暂时拿到手术间存放，以方便手术时紧急使用；

  5.药品间：

  （1）减少羟乙基淀粉的领用和使用；

  （2）液体柜可借鉴护理上的液体格栏将每种液体种类区分开；

  （3）需做左进右出、先入先出的标识；

  （4）依托咪酯和丙泊酚的使用建议：不能同一个病人同时使用两种，除非属于紧急危重情况；

  （5）药品使用时先使用集采药品，再使用其他，用不完的集采药品要做分析，结合医院实际情况进行管理；

  （6）分娩镇痛建议一般情况下均使用芬太尼，因为产科患者不需要完全镇痛；

  （7）麦角碱建议不使用，使用缩宫素即可；

  （8）药剂科需加用小保险柜方便麻醉药品夜间使用；

  （9）二类精神药品：登记本建议在电脑上做登记，建议信息系统可导入数据，再打印出来签字，切忌复制，容易出错；

  （10）精麻药品各种登记本和交接本不能涂改和有橡皮擦拭痕迹，如果有错按医疗文件修改的正规方法进行修改；

  （11）全麻药品七氟烷的加药量，建议达到麻醉机所设置的最低刻度线再加，方便数据的登记；登记和使用数据保持一致；

  （12）全麻药的余量处理：推入感染性医废桶；

  6.静脉镇痛泵去泵记录：需体现出泵的去向，最好能在摄像头下药液倒入感染性废物桶，并双人签名；

  7.门诊使用的麻醉药物要与住院的分开管理。建议在麻醉科准备一个门诊用药柜，门诊需要时即可提取使用；

  8.丙泊酚不能让门诊医生开，只能麻醉师和ICU医生有权限开；

  9.肌松剂只能麻醉医师才能使用；

  四、中心药房：

  1.药房未设阴凉库，找合适的区域做阴凉库；

  2.地佐辛注射液：建议剔除目录，尽量少用；

  3.空安瓶的销毁核对时为了防止出现职业暴露，可放置在盒子里，一一进行批号核对后再销毁；

  4.药房记录本：终止妊娠药品应定基数管理，可设1个月的消耗量；

  5.药学部门不属于职能部门，职能部门为医务科，药学部门可作为技术支撑；

  6.液体不能有结余，按规范给病人使用；

  8.推荐多采用非药物的中医治疗方案如小儿推拿等；

  9.奥硝唑使用完后，建议不再采购；头孢硫脒外科不能使用，建议剔除目录；

  10.拆零药品管理：

  ①拆零药品品种过多，规范医生开嘱行为，减少拆零品种；

  ②拆零药品装药袋子上标注的服用方法等建议信息系统进行协助后可直接打印出来粘贴，减少工作量和差错；

  ③登记本应区分住院和门诊，应写明药品拆零日期和用完日期，铝塑包装可以原登记本进行登记，但瓶装药品登记时需注明开启瓶数和余量（模板需修订）；

  ④金刚烷胺淘汰；

  11.高警示药品标识使用红色，较为醒目；

  12.新购进的口服补液盐III无量杯，有可能会导致病人使用方法的错误，起不到应有的作用，但本药属于集采，需在指导用药时采取妥善的解决方法；

  13.住院病区退药如何管理？建议：不建议各住院病区进行退药；

  14.输液不良反应要求护理部进行上报；

  15.麻醉药品有4种，品种过多，需要进行梳理；

  16.急诊夜间药房和住院药房距离较远，建议分开值班；

  17.临床药师不足，总计只有3人，且1人调岗，人力资源不足可能会导致工作开展不精细；

  五、中药房：

  （1）人力资源不足，审方和抓药均为一人，不符合要求；

  （2）检查各项制度是否为：所做即所写，所写即所做；

  （3）药品柜建议使用传统药品柜；

  （4）档案盒不能和药品放置在一起；

  （5）中药也要体现先进先出；

  六、煎药室：药渣包的存放需要规范，建议可存放2天；煎药机清洗记录未进行登记，尽快完善；

  4.精一类药品一次购入量过多，本院属一季度购进一次，建议可每月进行购进，储存量越大，风险越大；

  七、答疑：

  1.丁苯酞费用过高被三医监管，有无改进的解决办法？

  答：（1）能口服时尽量口服，采用序贯疗法；

  （2）限量使用；

  （3）均衡利弊后确定是否使用；

  2.激素、抗肿瘤药物如何效果评价？

  答：根据《抗肿瘤药物使用指导原则》建议做点评时注意以下几点：

  （1）首先需要有使用指征，是否只有临床诊断，而无病理诊断；

  （2）是否做了免疫组化；

  （3）是否属于临购药品目录；

  （4）使用靶向药物必须在医务科和药学部备案；

  3.自带口服药怎么处理较为合适？

  答：所有自带、自购、外购药品均要开医嘱，药品较多时，必要时临床药师可进行药物重整；

  八、临床科室病历查看：

  （一）神经内科

  病历一：头晕怀疑腔隙性脑梗；

  1.法莫替丁：病程表现无法莫替丁使用指征；

  2.短暂性脑缺氧：奈替普酶溶栓，无临床使用指征；

  3.舒血宁（第一批重点监控）等中药注射剂相同治疗目的只能用一种（罂粟碱注射液、银杏叶提取物注射液国药准字H开头）；

  4.NIHSS评分与描述、报告不匹配，应严格把握溶栓指征；

  病历二：

  1.出院诊断为脑梗死恢复期，患者历次入院均无脑梗死病史，本次入院记录无脑梗死相关记录；

  2.出院诊断与医技报告不符；

  3.病历未完善：

  ①无查体记录；

  ②患者为老年男性，病历上为青年女性；

  ③病人已出院，病历未完成；

  4.脑梗死诊断不足，无用药依据（丁苯酞）；

  5.己酮可可碱有用药病程记录，但却未下医嘱；

  病历三：

  1.硫普罗宁无用药指征，检查肝功、酶等未达到用药指征；

  2.天麻素、西咪替丁、炎琥宁在此病例均无用药指征（CRP、PCT)；

  病历四：

  1.丁苯酞建议改为口服；

  2.氨基酸、法莫替丁、舒血宁在此病例均无使用指征；

  3.布地奈德雾化：属支气管扩张，使用无指征；

  （二）儿科病历：

  病历一：

  万古霉素或去甲万古霉素主要针对的细菌为MRSA，对于非MRSA细菌效果较差，此患儿为社区感染，经验性使用万古霉素不符合用药规范；2.此病例可使用氨苄西林，Q8h或Q6h均可；

  病历二：

  1.应减少输液，维C和氨溴索均可口服；

  2.雾化可伤害支气管或肺泡的细胞，建议非必须时不使用；

  3.丙卡特罗在此病例无使用指征；

  4.异丙托溴铵只有严重哮喘时作为一线用药，此处无使用指征；

  5.口服补液盐III无量杯，使用不当效果会大打折扣，需指导好家属正确使用，按说明书严格配制，少量多次服用；

  病历三：

  氯化钾建议可使用颗粒或者口服液

  （三）新生儿科、产科：

  病历一：

  布地奈德、头孢噻肟在此病例不该使用；建议：儿科患儿的尿路感染可用头孢克洛、头孢呋辛解决；

  母亲，产科 202301xxxx

  卡前列素不良反应重，在此病例不该使用，应加强缩宫素的使用；

  （四）呼吸内科：

  病历一：

  1.脓液细菌培养未培养出细菌，未做血培养，提出建议：

  （1）取脓液等分泌物标本时，应取边界处少许带有新鲜组织的标本；

  （2）血培养标本的采集要规范：需双瓶双套两个部位采集，最好在患者体温升高的时候采集，采集的时候应注意无菌操作和消毒液待干；

  （3）采样时间需要在抗生素使用之前采集；

  2.雷尼替丁、布地奈德在此病例无使用指征，多索茶碱使用过多；

  3.未查到病原微生物的情况下，使用了两种抗生素（左氧、哌拉西林舒巴坦），且哌拉西林舒巴坦稀释时使用液体量过多（250ml）,使用剂量和频次不足，可4.5g,Q8h使用，护理老师在配制时需注意粉剂要充分进行溶解；

  （五）ICU病历：

  202300xxxx

1.血标本采集不正确，采集方法上面已讲述；

2.法莫替丁在此无使用指征；

3.液体量太多；

4.甲泼尼龙琥珀酸钠使用量过大；

  5.此病例可不用美罗培南，可用厄他培南；

（六）普外科病历：

  202301xxxx

  1.雾化吸入无使用指征；

  2.培养标本采集不规范；

  3.雷尼替丁无使用指征；

  4.脂肪乳和氨基酸的使用，先使用脂肪乳接着使用氨基酸；

  5.使用抗生素之前未进行微生物送检；

  6.经验使用了阿米卡星，可以用头孢呋辛；

  7.术前未预防性使用抗生素，手术时间超过了6小时，术中未追加抗生素；

  8.答疑：外科局部使用抗生素进行冲洗是否符合要求?

  答：不行，不仅起不到作用且容易诱导耐药；

  本次药事管理专家通过资料查看、实地指导等方式，对目前医院等级评审中药学管理工作提出50余条问题及不足，要求医院对上述问题于2024年6月30日前完成整改；同时抽查10份病历实施医嘱点评，提出38条用药不合理问题，要求医院临床药师加大医嘱、处方点评力度，持续改进临床合理用药。后续公司内审员将对本院等级评审关键环节之一：药学部分整改成效进行动态追踪，见附件1（XX医院药学管理问题整改追踪表）。

  第二轮督导：整改初见成效

  针对药事管理专家指出的问题，本公司内审员冯老师、甘老师于2023年6月30日对整改情况进行了现场督导，发现以下问题尚未整改：

  1.麻醉科（药学部）：恒温箱管理同急诊科恒温箱管理要求；4.23 日放入的羟乙基淀粉药品未使用，涉及超期。

  2.急诊科（药学部）抢救车液体准备建议使用100ml小容量的液体。

  3.急诊科（药学部）哌替啶建议可购进 50mg/支的规格，联合阿托品使用效果更好。

  4.中心药房：药学部门不属于职能部门，职能部门为医务科。

  5.中心药房：临床药师不足，总计只有3人，且1人调岗，人力资源不足可能会导致工作开展不精细。

  6.中心药房：液体有结余。

  7.奥硝唑使用完后，建议不再采购。

  8.中药房：人力资源不足，审方和抓药均为一人，不符合要求。

  9.中心药房：精一类药品一次购入量过多，本院属一季度购进一次，建议精一类药品建议可每月进行购进，储存量越大，风险越大。

  需要持续整改的问题为：

  药学部：全院各临床科室均存在雾化吸入滥用情况。

  该院从上至下对医院等级评审工作非常重视且积极配合工作，二次督导即已整改40条问题，整改率为80%。临床药师医嘱点评率已提升3个百分点，不合理用药情况减少。但仍有9条问题未整改，1条需要持续整改。公司项目部针对这10条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

  第三轮督导：持续推进优化

  针对第二轮督导未整改的问题，本公司冯老师、王老师于2023年7月18日再次对现场进行督导，发现5条问题仍未整改。

  未整改的问题为：

  1.药学部液体有结余。

  2.药学部门不属于职能部门，职能部门为医务科。

  3.奥硝唑使用完后，建议不再采购。

  4.临床药师不足，总计只有3人，且1人调岗，人力资源不足可能会导致工作开展不精细。

  5.中心药房：精一类药品一次购入量过多，本院属一季度购进一次，建议精一类药品建议可每月进行购进，储存量越大，风险越大。

  本次为期一天的督导发现已整改45条问题，整改率为90%。尚有5条问题未整改。医院医嘱点评率已提升5个百分点，不合理用药情况显著减少。公司项目部针对这4条问题进一步提出了整改意见，并和科室确认整改期限。

  第四轮督导：整改基本完成

  2024年8月13日冯老师针对前两轮督导未整改的问题对医院再次进行现场督导，发现以下问题尚未整改完善：

  1.临床药师不足，总计只有3人，且1人调岗，人力资源不足可能会导致工作开展不精细。

  2.中心药房：精一类药品一次购入量过多，本院属一季度购进一次，建议精一类药品建议可每月进行购进，储存量越大，风险越大。

  本次督导发现已整改3条问题，整改率为96%。尚有2条问题因医院实际困难未能完全整改。

  医院等级评审三乙评审反馈与总结

  在2023年12月，在医院等级评审三乙评审现场部分评审中专家组针对医院提出28条问题，其中药事管理3条问题，具体如下：

  （一）医院药学部门工作人员不足，临床药师人数不达标。

  建议：加强医院人员梯队建设计划，优化人力结构，强化人才引进、培养和提升能力建设，分层、分期、分阶段从人、财、物多方面给予保障支持。增加药学专业技术人员配备比例尤其是专职临床药师配备人数，更好地发挥药学专业技术人员在药学门诊药学监护、药学查房等工作中的服务能力，提升医院临床药学服务水平。

  （二）医院药学部未负责药品采购，未开展静脉药物集中配置工作，现场查见药学部门及病区的高警示药品标识标签不统一。

  建议：医院进一步加强药学部门建设，由药学部门统一负责药品采购供应工作，逐步推进静脉药物集中配置工作，对全院的住院患者静脉用药由药学部门集中配置，结合工作实际修订现行制度，统一全院高警示药品标识标签。

  （三）医院处方点评组织责任不明确，未设置处方点评专家组。

  建议：结合《医院处方点评管理规范(试行)》完善处方点评管理体系，组建由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术支撑。

  总结

  通过四轮系统化的指导与督导，医院药学管理工作取得突破性进展，各项整改措施落实到位率达到96%，医嘱点评率提升5个百分点，不合理用药情况显著减少。通过完善制度流程、强化人员培训、优化工作方法和机制等系列举措，使药学服务质量和运行效率得到显著提升，为医院整体发展提供了强有力的支持保障。

  结语

  药学部在医院等级评审中具有战略性的核心地位，其工作质量直接影响评审结果和医院整体等级。医院需将药事管理融入日常质控，方能通过评审，提升整体服务水平。